Новые препараты для похудения при ожирении и переедании: эффективность, риски и рекомендации

Введение в новые препараты для снижения веса

Новые препараты на основе инкретина представляют собой класс сахароснижающих средств, которые стабилизируют уровень глюкозы в крови, стимулируя секрецию инсулина и подавляя выработку глюкагона в организме в ответ на потребление энергии. Помимо гипогликемического эффекта, некоторые из этих препаратов (а именно лираглутид, семаглутид и тирзепатид) в сочетании с изменениями образа жизни показали себя как высокоэффективные средства для контроля массы тела и были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для хронического лечения ожирения.

У людей с ожирением или избыточной массой тела, имеющих сопутствующие заболевания (но без диабета), лираглутид в дозе 3 мг, являющийся агонистом рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, снижал исходную массу тела на 8% в течение 56 недель, в то время как семаглутид в дозе 2,4 мг, другой агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, приводил к потере веса на 15% в течение 2 лет. Эти два препарата снижают потребление энергии главным образом за счет изменения сигналов голода и сытости в определенных нервных областях и замедления опорожнения желудка. Тирзепатид в дозе 15 мг, двойной агонист рецепторов глюкозозависимого инсулинотропного полипептида и глюкагоноподобного пептида-1, который оказывает синергетическое действие на аппетит, потребление энергии и жировую массу, обеспечил среднюю потерю веса на 20,9% через 72 недели.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Было также показано, что семаглутид 2,4 снижает на 20% риск сердечного приступа или инсульта у пациентов без диабета с избыточным весом или ожирением и диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием. Кроме того, было продемонстрировано, что он улучшает симптомы, физические ограничения и функции упражнений, а также снижает воспаление и массу тела у пациентов с ожирением и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса.

Проблемы и риски применения новых препаратов для похудения

Несмотря на эти важные положительные клинические эффекты, с применением новых препаратов для похудения связан ряд проблем:

• Побочные эффекты. К частым побочным эффектам относятся тошнота, боль в животе, рвота, диарея и запор. Эти побочные эффекты со временем могут уменьшиться, однако по меньшей мере 10% пациентов, начинающих принимать эти препараты, вынуждены прекратить их прием из-за отсутствия улучшений. Также стоит подчеркнуть, что эти препараты могут вызывать редкие, но более серьезные побочные эффекты (например, панкреатит, гипогликемию, осложнения диабетической ретинопатии, гастропарез и непроходимость кишечника). Исследования долгосрочного применения этих препаратов продолжаются, и могут быть обнаружены новые побочные эффекты.
• Возврат веса. Потеря веса при применении семаглутида достигает плато через 62 недели, и две трети потерянного веса возвращаются, если прием препарата прекращается. Аналогичная скорость восстановления веса наблюдалась и после отмены тирзепатида. Эти данные показывают, что для лечения клинического ожирения их следует применять как «пожизненные препараты». Однако данные о долгосрочных эффектах потери веса на здоровье в настоящее время отсутствуют.
• Высокая стоимость. Препараты стоят дорого (до 1300 долларов в месяц в США) и обычно не покрываются медицинской страховкой. Таким образом, использование этих препаратов представляет собой дорогостоящую терапию, недоступную многим людям с повышенным весом.
• Потенциальное развитие и усугубление расстройств пищевого поведения. Использование новых препаратов для похудения, усиливающих сытость, снижающих чувство голода и вызывающих у некоторых людей тошноту, рвоту и диарею, может способствовать крайним и жестким диетическим ограничениям, а также развитию или ухудшению психопатологии расстройств пищевого поведения. Кроме того, влияние этих препаратов на чувство сытости и голода может негативно сказаться на лечении расстройства пищевого поведения, требующего регулярного приема пищи и перекусов. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 не были одобрены для лечения симптомов каких-либо расстройств пищевого поведения, и на сегодняшний день случаи их ненадлежащего использования еще не широко освещались в литературе. Тем не менее, некоторые авторы отмечают проблемное использование в своей клинической практике, и уже звучали предупреждения и призывы к действию в отношении их потенциального злоупотребления подростками с расстройствами пищевого поведения. В настоящее время парентеральное введение этих препаратов препятствует их злоупотреблению, но появление пероральных форм делает их бесконтрольное использование почти неизбежным. С другой стороны, эти препараты, по-видимому, снижают приступы переедания у пациентов с ожирением без диабета. Тем не менее, результаты единственного рандомизированного контролируемого исследования с участием пациентов с расстройством в виде переедания, принимавших лираглутид, были ограничены некорректной рандомизацией некоторых участников.

Клинические рекомендации по применению агонистов рецепторов ГПП-1 при ожирении и переедании

Приведенные выше данные и соображения позволяют сформулировать некоторые клинические рекомендации по использованию препаратов-агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 при лечении пациентов с расстройством в виде переедания и ожирением.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 не должны назначаться для лечения расстройства в виде переедания или для уменьшения эпизодов переедания. Действительно, их назначение на начальном этапе рекомендуемого лечения расстройств пищевого поведения может усугубить дисфункциональное диетическое поведение и препятствовать внедрению процедуры регулярного питания — ключевой стратегии борьбы с приступами переедания. Единственным исключением являются пациенты с расстройством в виде переедания, которые уже принимают эти препараты для лечения сахарного диабета 2-го типа и нуждаются в их дальнейшем использовании.

Более сложное решение приходится принимать в отношении пациентов, которые используют эти препараты для похудения. Действительно, отмена этих препаратов может вызвать увеличение массы тела. В то же время их продолжающееся использование помешает освоению специфических психологических стратегий и процедур для борьбы с приступами переедания и другими проявлениями расстройств пищевого поведения. В таких случаях плюсы и минусы прерывания приема препарата следует обсудить с пациентом. Если пациент решает продолжить прием препаратов, его решение следует уважать. Однако следует подчеркнуть, что их использование не должно стать препятствием для принятия процедур регулярного питания и других методов борьбы с дисфункциональной диетой. Напротив, пациентам, решившим прекратить прием препаратов для похудения, следует помочь справиться с эпизодами переедания, нерегулируемым питанием и перееданием с помощью привычных когнитивно-поведенческих стратегий и процедур.

«После ремиссии эпизодов переедания, если пациент желает сбросить разумный вес и испытывает трудности с соблюдением гибких и умеренных диетических ограничений, следует оценить вместе с ним все плюсы и минусы использования агонистов рецепторов ГПП-1».

В этих случаях пациенты должны получить подробную информацию о побочных эффектах этих препаратов, их стоимости, необходимости пожизненного применения и рисках использования экстремальных диет, которые могут спровоцировать возобновление приступов переедания и другой психопатологии расстройств пищевого поведения. Также важно рекомендовать пациентам регулярное наблюдение у врача, имеющего опыт лечения клинического ожирения, применения агонистов рецепторов ГПП-1 и расстройств пищевого поведения.