Что делает терапию с суицидальными пациентами уникальной?
В лечении людей с риском самоубийства существуют две основные проблемы. Во-первых, слишком много людей, совершающих самоубийство, не обращаются за профессиональной помощью перед тем, как уйти из жизни. Во-вторых, предлагаемые методы лечения в целом не очень эффективны для снижения суицидального риска. Однако есть надежда. Недавние клинические исследования дают четкие указания на то, как мы можем улучшить результаты лечения.
Суицидальное поведение долгое время рассматривалось исключительно через призму психических расстройств. Тем не менее, традиционная медицинская модель демонстрирует свои ограничения. Нам необходимы новые парадигмы лечения и понимания суицидальных состояний, которые ставят в центр внимания личность человека, его уникальный жизненный опыт и внутренние переживания.
Необходимость новых терапевтических парадигм при суицидальном поведении
Более полувека суицид понимался как следствие психического заболевания. Логическая парадигма лечения заключалась в том, что адекватная терапия психических расстройств снижает риск самоубийства. Однако эта модель не оправдала возложенных на нее надежд. Нет никаких доказательств того, что назначение антидепрессантов напрямую связано со снижением показателей самоубийств. С годами уровень суицидов в одних странах снижался, в то время как в других — неуклонно рос.
Американский психолог Дэвид А. Джобс стал одним из первых сторонников личностно-ориентированного, совместного подхода к лечению суицидального человека. В совместной терапии специалист стремится понять личный внутренний опыт пациента, в отличие от классической медицинской модели, где врач выступает в роли эксперта, который ставит диагноз и лечит предполагаемые причины суицида. Это ставит пациента в пассивную роль. Напротив, в коллаборативной (совместной) терапии пациент является активным участником оценки и понимания риска самоубийства, сотрудничая с терапевтом для разработки конкретного плана лечения.
В Берне (Швейцария) была разработана новая пациентоцентрированная модель понимания суицида как действия. Эта терапевтическая система была воплощена в высокоструктурированную трехсессионную программу психотерапии (программа краткосрочной интервенции при попытке суицида, или ASSIP), направленную на оптимизацию сотрудничества и активное вовлечение пациента. Первая сессия полностью посвящена рассказу пациента о развитии суицидальных тенденций и связанному с ними биографическому контексту. Эта модель лечения доказала свою высокую эффективность в снижении суицидального поведения. В ходе двухлетнего наблюдения за 120 пациентами программа ASSIP снизила риск повторных попыток самоубийства на 80%.
Клинические исследования вовлеченности в терапию и результатов лечения
Ранние исследования в области психотерапии неизменно обнаруживали связь между терапевтическим альянсом и исходом лечения. Терапевтический альянс определяется как активное и целенаправленное сотрудничество между пациентом и психотерапевтом. Типичные характеристики терапевта, способствующие формированию крепкого альянса, включают чувствительность, способность слушать и валидацию мыслей и чувств пациента. Пациенты при этом считаются экспертами своей собственной истории и своего внутреннего мира, сформированного их индивидуальной биографией.
В последние годы клинические исследования все больше концентрируются на специфических аспектах психотерапии с суицидальными пациентами и их влиянии на результаты лечения. Результат терапии обычно определяется частотой суицидальных мыслительных тенденций (суицидальных идеаций) и самого поведения в период наблюдения. Качество терапевтического альянса с такими клиентами стало основным фокусом исследований. Ученые доказали обратную связь между прочным альянсом и суицидальными мыслями после прохождения краткосрочных терапевтических курсов. Применение техник сотрудничества между пациентом и клиницистом, таких как нарративная оценка (оценка через рассказ), эффективно снижает суицидальные мысли. Систематические обзоры клинических исследований приходят к аналогичным выводам, характеризуя терапевтический альянс с суицидальными клиентами как потенциально спасающий жизнь.
Роль терапевтического альянса и современные подходы
Терапевтический альянс типично связан с пациентоцентрированными моделями психотерапии. Проявление эмпатии к суицидальным мыслям клиента и разделение его боли можно рассматривать как самостоятельное вмешательство, способствующее общему пониманию психологической и эмоциональной боли человека. Исследователи выделили общие элементы эффективного лечения. Одним из таких элементов является предоставление пациентам простых и понятных моделей понимания их состояния.
Когнитивно-поведенческая терапия внедрила личностно-ориентированные элементы анализа суицидального поведения, такие как концепция «суицидального режима» и теория подвижной уязвимости. Последняя предполагает существование долгосрочного базового риска, который варьируется от человека к человеку, а также кратковременного риска, сильно зависящего от отягчающих факторов, действующих в течение ограниченного времени (триггеров суицида). Программа ASSIP использует такие концепции, как жизненные цели суицидального человека, его уязвимости и триггеры.
Уникальным фактором процесса терапии является сессия видеовоспроизведения, на которой терапевт и пациент совместно анализируют суицидальное состояние человека. Терапевтические вмешательства, которые напрямую затрагивают суицидальные мысли и поведение, признаны особенно эффективными.
Заключение и выводы
Каждое суицидальное действие имеет очень личную предысторию и внутреннюю динамику. Нарративное интервью является золотым путем к совместной терапии, в ходе которой пациент и клиницист вместе исследуют развитие суицидального кризиса и вырабатывают адекватные меры для обеспечения безопасности человека в будущем.
Конечная цель состоит в том, чтобы расширить возможности суицидальных пациентов в управлении будущими рисками. Люди должны понимать, что терапия не может полностью исключить вероятность будущих кризисов. Реалистичная цель заключается в обретении глубокого личного понимания, значении собственных предупреждающих знаков и владении стратегиями безопасности.
Основной проблемой остается нехватка медицинских работников, обученных подлинно пациентоцентрированному подходу. Для удовлетворения потребностей суицидальных пациентов обучение и супервизия терапевтов навыкам совместной терапии должны быть значительно расширены.
Если вы или кто-то из ваших близких думает о самоубийстве, немедленно обратитесь за профессиональной помощью. Заботьтесь о своем психическом здоровье и помните, что выход есть из любой ситуации.
