Восстановление мозга при анорексии: возвращаются ли когнитивные функции?

Вопрос о том, насколько обратимы изменения в работе головного мозга после преодоления тяжелых расстройств пищевого поведения, остается одним из самых острых в современной нейропсихиатрии. В клинической практике долгое время господствовала оптимистичная парадигма: считалось, что дефицит питательных веществ вызывает временное угнетение высших мозговых функций, а нормализация массы тела автоматически возвращает человеку прежнюю ясность ума, скорость мышления и адаптивность. Однако результаты новейших клинических исследований рисуют куда более сложную, а порой и парадоксальную картину.

С одной стороны, существует обширный массив доказательств того, что когнитивные нарушения, сопровождающие нервную анорексию (Anorexia Nervosa — тяжелое психическое расстройство, характеризующееся преднамеренным снижением веса и искаженным восприятием собственного тела), постепенно нивелируются по мере нормализации питания, восстановления соматического статуса и выхода в долгосрочную ремиссию. С другой стороны, накапливаются научные данные, прямо противоречащие выводу о гарантированном когнитивном улучшении в процессе или после завершения терапии. Рассмотрим основные метаанализы и масштабные эмпирические работы, указывающие на то, что стандартное лечение далеко не всегда восстанавливает познавательные способности в полной мере.

Противоречивые научные данные: когда терапия не устраняет дефицит

Современная доказательная медицина все чаще сталкивается с феноменом, когда устранение истощения не приводит к быстрому когнитивному прогрессу. В ряде исследований когнитивные нарушения сохраняются годами, даже когда физические показатели пациента соответствуют идеальной клинической норме.

Систематический обзор Хеммингсен и коллег (2021)

В систематическом обзоре под названием «Когнитивное улучшение после набора веса у пациентов с нервной анорексией» (Hemmingsen et al., 2021) исследователи провели глубокий анализ изменений в работе центральной нервной системы. Авторы обнаружили, что когнитивная гибкость (способность переключаться между различными мыслями, правилами и концепциями в зависимости от изменения контекста) оставалась на прежнем сниженном уровне после набора веса у детей и подростков.

Хотя скорость обработки сенсорной и вербальной информации у юных пациентов действительно возрастала, ключевые параметры исполнительного контроля не показали положительной динамики. Что касается выборки взрослых пациентов, то здесь результаты оказались еще менее однозначными: данные различных клинических центров противоречили друг другу, не позволяя сделать уверенный вывод о пользе нутритивной реабилитации для интеллектуальной гибкости.

Исследование гибкости мышления: обзор Майлз и соавторов (2020)

Второй масштабный систематический обзор — «Когнитивная гибкость при острой нервной анорексии и после выздоровления» (Miles et al., 2020) — сосредоточился исключительно на процессах ментальной ригидности. Ученые проанализировали исследования с двумя типами дизайна:

• Внутригрупповой дизайн (Within-participants design): сравнение когнитивных тестов одних и тех же пациентов до начала терапии (в острой фазе кахексии) и после прохождения протокола восстановления. Анализ не выявил статистически значимых различий в уровне когнитивной гибкости между истощенными и выздоровевшими участниками (хотя авторы подчеркнули, что выводы ограничены умеренным числом качественных лонгитюдных исследований).
• Межгрупповой дизайн (Between-participants design): сопоставление показателей выздоровевших людей со здоровой контрольной группой (Healthy Controls, HCs). Результаты показали, что пациенты в ремиссии справлялись с рядом нейрокогнитивных тестов хуже, чем люди без анамнеза расстройств пищевого поведения, хотя степень выраженности дефицита сильно варьировалась от исследования к исследованию.

Дневной стационар и стабильные личностные черты: работа Тенкони (2021)

В исследовании Тенкони и коллег (Tenconi et al., 2021) — «Клинические и когнитивные изменения после частичной госпитализации у пациентов с нервной анорексией» — оценивалась эффективность программ дневного стационара. Ученые установили, что способность к принятию рациональных решений существенно улучшалась после интенсивного психотерапевтического и диетологического вмешательства.

Однако такие важнейшие нейропсихологические конструкты, как когнитивный мониторинг (отслеживание эффективности собственных действий) и когнитивное торможение (способность подавлять доминантные, но нерелевантные поведенческие импульсы), не продемонстрировали существенных сдвигов. Исследователи пришли к выводу, что данные параметры представляют собой устойчивые черты характера (trait-like characteristics), а не временное функциональное состояние, вызванное голоданием (state-dependent deficit).

Нейроэндокринология и руминации: почему мысли о еде уходят, а о фигуре остаются

Особый интерес представляет разграничение физиологических и чисто психологических компонентов расстройства. В исследовании Фюртжес и соавторов (Fürtjes et al., 2018) — «Руминации при нервной анорексии: когнитивно-аффективные и нейроэндокринологические аспекты» — была изучена природа навязчивых мыслей.

Руминация — это патологический тип мышления, при котором человек непрерывно прокручивает в голове одни и те же негативные мысли, анализируя их причины и последствия без попытки найти конструктивное решение. Ученые разделили руминации при анорексии на две категории:

• Мысли о еде, калориях и процессе приема пищи: их интенсивность заметно снижалась по мере набора массы тела и находилась в прямой корреляции с уровнем гормона лептина (гормона насыщения, вырабатываемого жировой тканью и регулирующего энергетический баланс организма).
• Мысли о весе, объемах и форме тела: этот спектр переживаний никак не зависел от уровня лептина в сыворотке крови. Навязчивое недовольство фигурой сохранялось даже после полной нормализации соматического статуса и было тесно связано с фоновым эмоциональным состоянием, тревогой и депрессивной симптоматикой.

«Навязчивые мысли о параметрах собственного тела представляют собой глубокий когнитивно-аффективный феномен расстройства, требующий адресной психотерапевтической коррекции, тогда как фиксация на пище является естественным биологическим следствием клеточного голодания и нормализуется физиологическим путем», — заключают исследователи.

Парадокс эндофенотипа: трудности переключения установок

Еще более серьезный вызов классической гипотезе о когнитивном восстановлении бросила научная работа Талбот и коллег (Talbot et al., 2014) под провокационным названием: «Когнитивный дефицит как эндофенотип нервной анорексии: общепринятый факт или повод для пересмотра концепции?».

Термином эндофенотип (endophenotype) в психиатрии обозначают генетически детерминированный, биологический или нейропсихологический маркер, который предрасполагает к развитию болезни, присутствует до ее начала и сохраняется после клинического выздоровления. В качестве такого эндофенотипа исследователи рассматривали дефицит переключения когнитивных установок (set-shifting) — способности быстро адаптировать стратегию поведения при изменении правил задачи.

Результаты эксперимента оказались неожиданными:

• Участники, когда-либо страдавшие анорексией на протяжении жизни, в среднем демонстрировали худшие показатели переключения установок по сравнению со здоровыми добровольцами из контрольной группы.
• Однако при разделении выборки на подгруппы выяснилось, что худшие результаты показали пациенты из двух «выздоровевших» категорий: восстановившие только вес и восстановившиеся полностью (как соматически, так и психологически).
• Пациенты в острой фазе истощения справились с заданиями на переключение установок на том же уровне, что и здоровая контрольная группа.

Авторы констатируют глобальную тенденцию к снижению когнитивной гибкости у людей с анорексией, однако предполагают гетерогенность выборки: возможно, существует отдельная когорта пациентов, у которых данный нейропсихологический дефицит врожденно выражен особенно ярко, что и делает их уязвимыми к хронизации болезни.

Парадоксальная гиперактивность мозга: исследование Зайделя

Настоящей сенсацией стало исследование Зайделя и коллег (Seidel et al., 2021) — «Когнитивное функционирование у взрослых с затяжным течением нервной анорексии». Полученные результаты полностью опровергли представление о том, что истощенный мозг всегда работает медленно и неэффективно.

При сравнительном анализе оказалось, что пациенты с тяжелой хронической анорексией демонстрировали более высокую скорость реакции в тестах на концентрацию внимания и повышенную точность при выполнении задач на грамматическое и логическое мышление по сравнению со здоровыми людьми. Другие исследованные когнитивные домены не показали различий между группами, равно как не было зафиксировано разницы между базовым состоянием пациентов и их показателями после терапевтического набора веса.

Такой феномен ученые связывают с компенсаторной нейробиологической мобилизацией: хронический стресс и дефицит калорий могут приводить к гипербдительности (hypervigilance) нервной системы, мобилизующей определенные когнитивные ресурсы ради решения локальных задач, несмотря на общее физическое истощение организма.

Почему наука получает противоречивые результаты?

Обнаружение фактов того, что восстановление веса не всегда возвращает былую пластичность ума, а в ряде случаев пациенты в острой фазе решают аналитические задачи быстрее здоровых людей, ставит закономерный вопрос: почему это происходит?

Любые парадоксальные или вызывающие тревогу результаты в исследованиях пищевых расстройств требуют предельно внимательного взгляда на методологию. Ключ к разгадке почти всегда кроется в фундаментальных понятиях:

• Критерии термина «ремиссия»: часто исследователи фиксируют клиническую ремиссию исключительно по формальным показателям, таким как индекс массы тела (ИМТ) выше 18.5 кг/м², игнорируя длительность этого состояния и глубину психопатологических установок.
• Понятие «полного выздоровления»: структурное восстановление белого и серого вещества головного мозга занимает значительно больше времени, чем компенсация запасов подкожно-жировой клетчатки. Нейрогенез и синаптическое ремоделирование могут отставать от соматического выздоровления на месяцы и даже годы.
• Возрастной фактор и нейропластичность: мозг подростка обладает колоссальной пластичностью, однако он же наиболее уязвим к нарушению миелинизации аксонов при дефиците незаменимых жирных кислот. У взрослых пациентов с многолетним стажем болезни компенсаторные резервы нейронов могут быть истощены иначе.
• Феномен селекции: люди, предрасположенные к анорексии, нередко обладают высоким преморбидным интеллектом, выраженным перфекционизмом и склонностью к детальной обработке информации, что маскирует истинные масштабы функционального дефицита.

Практические выводы для реабилитации и психотерапии

Данные современных исследований не должны становиться поводом для терапевтического пессимизма. Тот факт, что набор веса не исправляет когнитивную ригидность автоматически, лишь подчеркивает необходимость изменения подходов к комплексному лечению.

Восстановление адекватного питания и энергетического баланса — это безусловный, жизненно необходимый базис, без которого любая высшая психическая деятельность оказывается под угрозой. Однако физическое исцеление должно дополняться специализированными методами тренировки мозга:

• Когнитивно-ремедиационная терапия (CRT, Cognitive Remediation Therapy): психологический метод, направленный не на обсуждение веса или еды, а на прямую тренировку гибкости мышления, умения переключать внимание и видеть общую картину явлений вместо зацикливания на деталях.
• Терапия принятия и ответственности (ACT): помогает справляться с руминациями о теле и внешности, развивая психологическую устойчивость к навязчивым мыслям.
• Длительный мониторинг: понимание того, что мозгу требуется значительно больше времени на регенерацию, чем жировой и мышечной ткани, позволяет врачам и близким не требовать от пациента мгновенных когнитивных подвигов в первые месяцы после выписки из клиники.

Осознание того, как именно научные лаборатории определяют границы между «болезнью», «набором веса» и «истинным выздоровлением», позволяет снять неоправданные страхи и выстроить научно обоснованную стратегию возвращения не только физического здоровья, но и полноценной ясности мышления.