Проблема концепции «предаддикция»: почему раннее вмешательство может навредить

Проблема с лечением «предаддикции»

Зависимость формируется постепенно, обычно начинаясь в подростковом возрасте и ранней юности. Существует множество причин этой закономерности — как биологические, так и социальные, а также экологические. Но каковы бы ни были причины, зависимость имеет определённую закономерность проявления, связанную с созреванием личности.

Если это так, то естественно возникает следующая идея: раз зависимость развивается со временем, вероятно, существует переходная фаза, в которой человек переходит от состояния отсутствия зависимости к состоянию зависимости. Более того, если мы сможем intervening (вмешиваться) с людьми на этом переходном этапе, мы можем изменить траекторию развития зависимости и, возможно, предотвратить или смягчить её более разрушительные формы ещё до их начала.

Эта идея была предложена в недавней статье тремя ведущими фигурами в области исследования зависимости: Нарой Д. Волков (Nora D. Volkow), Томасом МакЛелланом (A. Thomas McLellan) и Джорджем Кoobом (George F. Koob). Авторы предлагают называть эту переходную фазу «предаддикцией» (preaddiction).

И само понятие, и идея предаддикции черпают вдохновение из концепции «предиабета» (prediabetes). Человек находится в состоянии предиабета, когда уровень глюкозы в крови и толерантность к глюкозе нарушены, то есть существует риск развития — но ещё не выполнены критерии — сахарного диабета 2-го типа. Введение концепции предиабета более 20 лет назад стало важным шагом в обеспечении раннего и эффективного вмешательства для людей, находящихся в группе риска развития сахарного диабета 2-го типа. Волков и её соавторы предполагают, что предаддикция может сыграть аналогичную роль.

Асимметрии между зависимостью и диабетом

Однако между зависимостью и диабетом существуют заметные асимметрии. Во-первых, для диабета существуют чёткие биомаркеры (biomarkers) — показатели, объективно измеримые в крови, — благодаря которым анализ крови может диагностировать предиабет. Для зависимости такого биомаркера не существует, и диагностика предаддикции будет значительно сложнее.

Естественная история диабета также отличается от истории зависимости. Если диабет не лечить, он не улучшится сам по себе. С другой стороны, часто люди с зависимостью «вырастают» из неё без какого-либо медицинского или клинического вмешательства. Диабет — это биологически чётко определённое и обычно прогрессирующее состояние, тогда как зависимость таковой не является. Это делает определение границ предаддикции значительно более проблематичным проектом.

Риски стигматизации

Даже если мы сможем успешно определить границы предаддикции, существуют опасения относительно того, какое воздействие само это понятие окажет на лечение зависимости. Психолог Кассандра Бонесс (Cassandra L. Boness) отмечает, что зависимость — это стигматизированная категория, и что расширение этой категории путём добавления предаддикции рискует просто распространить эту стигму на более раннюю стадию развития.

Хуже того, по наблюдениям Бонесс, маркировка рискует поставить под угрозу лечение, делая стигматизирующие диагнозы и даже принудительное лечение более вероятными, что, в свою очередь, сделает подростков и молодых людей с проблемами употребления психоактивных веществ менее склонными обращаться за помощью.

Зависимость как инвалидность

Я хочу поднять отдельную, но связанную проблему концепции предаддикции. Я утверждал, что зависимость является инвалидностью — это верно согласно американскому законодательству и во многих других странах — и что признание зависимости инвалидностью должно изменить наше представление о надлежащем подходе к ней.

Размышляя о физической инвалидности, такой как слепота или глухота, мы обращаем внимание на социальную природу этих состояний и стремимся создать среду, обеспечивающую надлежащую адаптацию для слепых или глухих людей. Точно так же, утверждаю я, мы должны мыслить о зависимости. Первая задача политики в области зависимости должна заключаться в создании среды, более адаптированной к людям с зависимостями, вместо дискриминации и эксплуатации, которым эти люди часто подвергаются.

«Первоочередной задачей политики в отношении зависимости должно быть создание среды, более доступной для людей с зависимостями, а не борьба с предполагаемыми проблемами определённой подгруппы индивидов.»

Концепция предаддикции и модель инвалидности

Концепция предаддикции плохо сочетается с таким подходом. Понятие предаддикции не имеет очевидного аналога в случае физических инвалидностей. Действительно, в некоторых случаях определённые люди более склонны развивать определённые физические инвалидности позже в жизни. Но мы обычно не считаем выявление и лечение этих индивидов центральным приоритетом политики в отношении инвалидности. Скорее, приоритет политики в отношении инвалидности должен состоять в конструировании и защите социальной среды, доступной для всех — как инвалидов, так и неинвалидов. Раннее вмешательство с «группами риска» не является центральным для этого подхода.

Точно так же раннее вмешательство не должно быть центральным для политики в отношении зависимости. В чём же тогда альтернатива? Означает ли отказ от концепции предаддикции безразличное отношение к употреблению веществ подростками и молодыми взрослыми? Совсем нет. Если что-то, то модель инвалидности зависимости предполагает то, что иногда называется «подходом общественного здравоохранения» (public health approach) — к чему, кстати, присоединяется и Бонесс.

При таком подходе мы сосредотачиваемся на социальных и экологических аспектах зависимости и, в частности, на том, как противодействовать силам дискриминации и эксплуатации.

Пример из практики: запрет ароматизированных сигарет

Рассмотрим, к примеру, запрет ароматизированных сигарет. В 2009 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA — Food and Drug Administration) запретило продажу ароматизированных (не ментоловых) сигарет. Влияние этого запрета на уровень курения среди молодёжи было значительным и немедленным. Одно исследование утверждает, что запрет ответственен за снижение уровня курения среди молодёжи на 30–40 процентов, не оказав при этом никакого воздействия на уровень курения среди взрослых.

С точки зрения подхода инвалидности это именно тот вид подхода к употреблению веществ молодёжью, который имеет смысл. Если зависимость является социальным и экологическим явлением, то мы хотим формировать среду так, чтобы она была как можно более доступной для всех — например, запрещая продажу продуктов, специально нацеленных на стимулирование употребления веществ среди молодёжи.

При таком подходе нет необходимости выявлять тех, кто «предаддиктен». Мы можем выбрать использование этого понятия для определённых специальных целей, но как подход к зависимости он направляет наше внимание точно в неправильное место — а именно на индивидов, а не на социальные структуры. Лучшие подходы к зависимости сосредоточены не на вмешательстве в предполагаемые проблемы особой подгруппы индивидов, а на изменении среды для всех.

Ключевые выводы

• Концепция предаддикции вдохновлена моделью предиабета, но между зависимостью и диабетом существуют фундаментальные асимметрии.
• Отсутствие биомаркеров для зависимости делает диагностику предаддикции значительно более сложной задачей.
• Расширение категории зависимости через предаддикцию рискует усилить стигматизацию и препятствовать обращению за помощью.
• Подход инвалидности предлагает альтернативу: создание доступной среды вместо индивидуального вмешательства.
• Подход общественного здравоохранения фокусируется на социальных и экологических факторах, а не на «группах риска».

Заключение

Концепция предаддикции, безусловно, привлекательна своей простотой и аналогией с предиабетом. Однако глубокий анализ выявляет серьёзные методологические и этические проблемы. Зависимость — это не просто индивидуальное заболевание, а социально обусловленное явление, требующее системного подхода. Модель инвалидности и подход общественного здравоохранения предлагают более перспективные рамки для понимания и борьбы с зависимостью, фокусируясь не на маркировке отдельных людей, а на создании поддерживающей среды для всех членов общества.