Новое исследование биполярного расстройства: симптомы, риски и современные методы лечения БАР

Современный взгляд на биполярное аффективное расстройство: что изменилось в диагностике и лечении

Биполярное аффективное расстройство (сокращенно БАР) представляет собой тяжелое, хроническое психическое заболевание, которое оказывает глубокое влияние на все сферы жизни человека. БАР характеризуется выраженными колебаниями настроения, энергии и уровня активности. Эти колебания происходят в форме чередующихся эпизодов: мании, гипомании и глубокой депрессии. Между этими фазами у человека могут наблюдаться периоды относительного психического благополучия — интермиссии (или эутимии).

Недавно доктор Эндрю Ниренберг (Andrew Nierenberg) совместно со своими коллегами опубликовал масштабный обзорный материал в авторитетном медицинском издании JAMA (The Journal of the American Medical Association — Журнал Американской медицинской ассоциации). В этой работе авторы систематизировали новейшие клинические данные о диагностике, течении и терапии БАР. Данные исследования проливают свет на неочевидные аспекты лечения, о которых важно знать как практикующим специалистам, так и пациентам и их близким. Ниже представлен подробный разбор ключевых положений этого важного исследования.

Определение маниакального эпизода согласно критериям DSM-5-TR

Для точной диагностики психических расстройств специалисты во всем мире используют специализированные классификаторы. Одним из основных стандартов является DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision — Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, пересмотренная версия), разработанное Американской психиатрической ассоциацией.

Согласно критериям DSM-5-TR, маниакальный эпизод определяется как:

«Отчетливый период аномально и постоянно повышенного, экспансивного (приподнято-торжественного) или раздражительного настроения, а также аномально и постоянно повышенной целеустремленной активности или энергичности, продолжающийся не менее одной недели и проявляющийся большую часть дня практически ежедневно (или любой продолжительности, если необходима срочная госпитализация пациента)».

В клинической практике маниакальный синдром распознается по следующим ключевым симптомам:

• Завышенная самооценка или идеи величия: пациент чувствует себя всемогущим, способным решить любые мировые проблемы, приписывает себе несуществующие таланты, богатство или социальный статус.
• Сниженная потребность во сне: человеку достаточно поспать всего 2–3 часа в сутки, чтобы чувствовать себя абсолютно бодрым и полным сил.
• Ускоренное мышление и быстрая речь: мысли сменяют друг друга настолько стремительно, что речь становится беглой, напористой, а порой и несвязной (так называемый «скачок идей»).
• Высокая отвлекаемость: внимание пациента мгновенно переключается на любые незначительные внешние раздражители, мешая завершить начатое дело.
• Психомоторное возбуждение: постоянная физическая активность, не имеющая четкой цели.
• Снижение критического мышления и безрассудное поведение: совершение необдуманных поступков с высокой вероятностью неприятных последствий (хаотичные крупные траты денег, сомнительные финансовые вложения, рискованное вождение автомобиля или беспорядочные сексуальные связи).

Влияние мании на социальную жизнь и трудоспособность

Маниакальные эпизоды приводят к выраженной социальной и профессиональной дезадаптации. В таком состоянии человек не способен адекватно выполнять свои трудовые обязанности, поддерживать здоровые отношения в семье и контролировать свое поведение. Более того, тяжелая мания может сопровождаться психотическими симптомами — бредом (например, бредом преследования или мессианства) и галлюцинациями. В таких случаях экстренная госпитализация в психиатрический стационар становится жизненно необходимой для защиты самого пациента и окружающих его людей.

Биполярное расстройство I типа и II типа: в чем ключевые отличия?

Психиатрия разделяет биполярное расстройство на несколько типов в зависимости от характера и тяжести протекания аффективных фаз. Наиболее распространенными и изученными являются БАР I типа и БАР II типа.

Биполярное аффективное расстройство I типа (БАР-I). Для постановки этого диагноза в анамнезе пациента должен быть зафиксирован как минимум один полноценный маниакальный эпизод. Наличие тяжелых депрессивных эпизодов при БАР-I крайне распространено, однако формально для диагностики достаточно одной лишь развернутой мании. Заболевание протекает тяжело и часто требует стационарного лечения.

Биполярное аффективное расстройство II типа (БАР-II). Этот тип расстройства характеризуется чередованием выраженных (больших) депрессивных эпизодов и так называемых гипоманиакальных эпизодов. Гипомания — это более мягкая форма мании. При гипомании симптомы повышенного настроения и энергичности выражены умеренно, длятся не менее 4 дней подряд и не приводят к тяжелой социальной катастрофе или необходимости госпитализации. При гипомании никогда не развиваются психотические симптомы (бред или галлюцинации). Однако обманчивая «легкость» гипомании компенсируется затяжными, мучительными и стойкими депрессиями, которые переносят пациенты с БАР-II.

Масштабы проблемы: эпидемиология и статистика БАР

Данные, представленные в обзоре доктора Ниренберга, показывают, что биполярное расстройство распространено гораздо шире, чем принято считать в обществе:

• Около 1% населения земного шара сталкивается с БАР I типа в течение своей жизни.
• Более 1,5% людей страдают БАР II типа.
• В Соединенных Штатах Америки суммарный показатель распространенности спектра биполярных расстройств достигает 4% и более. Ученые связывают это как с улучшением качества диагностики и скрининга, так и со специфическими социокультурными факторами.

Последствия отсутствия своевременной терапии при БАР носят катастрофический характер. Предыдущие исследования уже доказывали, что биполярное расстройство ассоциировано с высокой преждевременной смертностью. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с этим диагнозом сокращается в среднем на 12–14 лет.

Особую тревогу вызывают показатели суицидальной активности. Авторы обзора в JAMA указывают, что приблизительно 34% (то есть каждый третий) пациентов с БАР совершают хотя бы одну попытку самоубийства в течение жизни. К сожалению, более 15% людей с биполярным расстройством погибают в результате суицида. Эти цифры подчеркивают важность раннего выявления расстройства и назначения адекватной поддерживающей терапии.

Бремя депрессивных фаз и сопутствующие заболевания

Хотя мания и гипомания являются визитными карточками БАР, большую часть времени пациенты проводят в депрессивном состоянии. Исследования показывают, что именно депрессивные фазы составляют около 75% всего времени, в течение которого у пациента проявляются симптомы болезни. Биполярная депрессия переносится крайне тяжело: она сопровождается чувством глубокой тоски, апатией, ангедонией (утратой способности испытывать удовольствие), упадком сил и когнитивными нарушениями.

Дополнительно клиническую картину осложняет высокая коморбидность — наличие сопутствующих психических расстройств. Биполярное расстройство редко протекает изолированно:

• Тревожные расстройства: выявляются более чем у 70% пациентов с БАР. Тревога утяжеляет течение основных фаз и повышает риск суицидального поведения.
• Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (зависимости): фиксируются примерно у 56% пациентов. Нередко люди с БАР пытаются заниматься «самолечением» с помощью алкоголя или наркотиков, чтобы приглушить симптомы депрессии или снять чрезмерное возбуждение мании, что лишь усугубляет их психическое и физическое состояние.

Основы терапии: фармакотерапия как главный рубеж обороны

Лечение биполярного аффективного расстройства требует комплексного подхода, сочетающего лекарственную терапию, психотерапию и модификацию образа жизни. Тем не менее, именно правильно подобранная фармакотерапия является фундаментом, без которого невозможно достичь стабильной ремиссии.

Для лечения БАР используются три основных класса лекарственных препаратов:

1. Препараты лития (соли лития): золотой стандарт нормотимической терапии.
2. Противосудорожные препараты (антиконвульсанты с нормотимическим эффектом): такие как вальпроевая кислота, ламотриджин и карбамазепин. Они помогают стабилизировать настроение и предотвратить новые фазы.
3. Антипсихотики (нейролептики второго поколения / атипичные антипсихотики): кветиапин, оланзапин, арипипразол, луразидон и другие. Они эффективны как для купирования острой мании, так и для лечения биполярной депрессии.

Схемы лечения существенно различаются в зависимости от текущей фазы болезни. Лекарства, необходимые для купирования острого маниакального или депрессивного состояния (активная терапия), могут отличаться от тех, которые назначаются для долгосрочного предотвращения рецидивов (поддерживающая или противорецидивная терапия).

Электросудорожная терапия (ЭСТ) при резистентных состояниях

Для пациентов, чья депрессивная симптоматика не поддается медикаментозному лечению (фармакорезистентные состояния), высокоэффективным методом остается электросудорожная терапия (ЭСТ). Вопреки стигме, сформированной кинематографом, современная ЭСТ проводится под общим наркозом с использованием мышечных релаксантов, что делает процедуру абсолютно безболезненной и безопасной.

Статистика эффективности ЭСТ впечатляет:

• Более 75% пациентов с тяжелой биполярной депрессией положительно реагируют на этот метод лечения.
• У более чем 50% пациентов наступает полная клиническая ремиссия.

Однако авторы исследования подчеркивают, что для поддержания достигнутого эффекта и предотвращения рецидивов после курса ЭСТ пациентам требуется обязательное продолжение поддерживающей медикаментозной терапии или проведение поддерживающих сеансов ЭСТ с увеличенными интервалами.

Новые важные подробности о литии и антипсихотиках

Обзорная статья Эндрю Ниренберга акцентирует внимание на нескольких критически важных аффектах применения лития и нейролептиков, о которых ранее велись дискуссии в научных кругах.

Соли лития: спасение жизней и контроль почечной функции

Литий уникален тем, что он эффективен на всех этапах лечения БАР — как для снятия острого состояния, так и в качестве долгосрочной поддерживающей терапии. Главные выводы исследования относительно лития:

• Прием лития ассоциирован со снижением уровня самоубийств более чем на 70% среди пациентов с БАР.
• Литий снижает показатель общей смертности (смертности от всех причин) среди этой группы пациентов более чем в два раза.
• При этом длительный прием солей лития сопряжен с риском снижения функции почек (нефротоксичность) и развитием гипотиреоза (снижение функции щитовидной железы, которое, впрочем, легко корректируется заместительной гормональной терапией). Пациенты, принимающие литий годами, должны регулярно сдавать анализы крови на креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и уровень тиреотропного гормона (ТТГ).

Атипичные антипсихотики: польза против риска повышенной смертности

Антипсихотические препараты незаменимы в лечении БАР, особенно при наличии психотических симптомов и выраженной агрессии в мании, а также для быстрой стабилизации настроения. Однако исследователи обращают внимание на серьезный побочный эффект долгосрочной терапии:

«Антипсихотики демонстрируют дозозависимое увеличение риска 5-летней смертности у пациентов. При приеме низких дозировок этот риск возрастает на 13%, при средних дозах — на 69%, а при длительном приеме высоких доз риск смертности увеличивается более чем в 2 раза».

Этот прирост смертности во многом связан с метаболическими побочными эффектами атипичных нейролептиков: быстрым набором веса, развитием инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим психиатры обязаны тщательно взвешивать соотношение пользы и рисков, отдавая предпочтение минимально эффективным дозировкам и регулярно контролируя липидный профиль, уровень глюкозы в крови и индекс массы тела пациента.

Интегративный подход: психотерапия и изменение образа жизни

Фармакологическое лечение дает наилучшие результаты, если оно подкреплено психотерапевтической поддержкой и изменением повседневных привычек. К числу наиболее эффективных методов психотерапии при БАР относятся:

• Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ): помогает пациенту вовремя распознавать предвестники изменения фаз (продромальные симптомы), справляться с депрессивными мыслями и выстраивать здоровые копинг-стратегии.
• Интерперсональная и социальная ритм-терапия (IPSRT): направлена на стабилизацию циркадных (суточных) ритмов. Для людей с БАР критически важно соблюдать строгий режим сна и бодрствования, так как даже одна бессонная ночь может спровоцировать маниакальный сдвиг.
• Семейная психотерапия (FFT): помогает близким людям понять природу заболевания, снизить уровень эмоционального напряжения в семье (выраженной экспрессивности эмоций) и создать поддерживающую атмосферу для больного.

Регулярные умеренные физические нагрузки, отказ от употребления кофеина, алкоголя и других стимуляторов также вносят весомый вклад в поддержание стабильного эмоционального благополучия.

Заключение и выводы

Биполярное аффективное расстройство остается сложной клинической задачей. Это распространенное заболевание, несущее за собой тяжелые социальные, медицинские и психические последствия, включая высокий риск суицида и сокращение продолжительности жизни.

Тем не менее, результаты современных исследований, подобных обзору группы доктора Ниренберга в журнале JAMA, показывают, что наука не стоит на месте. Современная медицина обладает широким арсеналом эффективных средств: от проверенного временем лития до передовых антипсихотиков второго поколения и безопасных методик электросудорожной терапии. Главный ключ к успеху — персонализированный подход, регулярный мониторинг соматического здоровья пациента (особенно функций почек и сердечно-сосудистой системы) и тесное сотрудничество между врачом-психиатром, психотерапевтом и самим пациентом.

Для окончательного понимания тонких нейробиологических механизмов БАР и разработки еще более безопасных и таргетных методов лечения требуются дальнейшие фундаментальные научные исследования.