Дискуссия о СИОЗС: почему споры об антидепрессантах разгораются с новой силой и как безопасно завершить лечение

Новые линии фронта в спорах о назначении антидепрессантов

За последние недели ведущие мировые средства массовой информации — от крупных новостных изданий, таких как The New York Times, до специализированных журналов Men’s Health, Psychiatric News и Psychiatric Times — активно включились в обсуждение проблемы непрерывного роста назначений антидепрессантов в Соединенных Штатах Америки. В центре внимания экспертов оказались поиск безопасных способов завершения фармакотерапии, анализ рисков и переоценка эффективности длительного приема медикаментов.

Особый резонанс вызвала публичная панельная дискуссия под названием «Почему мы не можем прекратить спорить о СИОЗС», организованная изданием The New York Times. СИОЗС — это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (англ. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRI), наиболее распространенный класс современных антидепрессантов. В ходе встречи эксперты подробно обсудили тяжелые симптомы отмены, краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты, а также фундаментальный вопрос: почему эти препараты продолжают выписывать в огромных масштабах, если их точный биологический механизм действия и конечные результаты лечения до сих пор остаются предметом научных дискуссий?

Статистика показывает, что почти каждый шестой житель США имеет prescription на курс антидепрессантов, причем примерно 70% из них принимают эти препараты непрерывно в течение двух лет и более. Участники панели попытались ответить на главный вопрос: помогает ли избыточное назначение СИОЗС улучшить общее психическое здоровье населения или, напротив, усугубляет ситуацию? Если эти медикаменты эффективны, то почему долгосрочные результаты их применения в качестве первой линии терапии показывают крайне скромные успехи, но сопровождаются постоянными жалобами пациентов на набор веса, сексуальную дисфункцию и выраженный синдром отмены?

«Война» с антидепрессантами или давно назревшая переоценка доказательной базы?

Взгляд на ту же проблему с позиции традиционной медицины представил врач-психиатр Грегори Скотт Браун (Gregory Scott Brown) на страницах журнала Men’s Health. Он категорично заявил:

«Антидепрессанты не являются проблемой».

Предложения руководства Министерства здравоохранения и социальных служб США (англ. Department of Health and Human Services, HHS), в частности политика, продвигаемая Робертом Ф. Кеннеди-младшим, призывают к более строгой диагностике, ужесточению правил выписывания рецептов, расширению альтернативных методов лечения и внедрению безопасных программ депрескрайбинга (процесса планомерного и контролируемого снижения дозы или отмены лекарств). Однако сторонники традиционной психофармакотерапии восприняли эти инициативы как новый кризис, охарактеризовав происходящее громким заголовком: «Война с антидепрессантами официально началась».

Интересно, что профессиональное издание Psychiatric News еще ранее зафиксировало начало этого противостояния, опубликовав материал под названием «Война с СИОЗС». Это подчеркивает глубокий раскол, образовавшийся внутри самого медицинского сообщества.

Что мы знаем — и чего не знаем — о селективных ингибиторах обратного захвата серотонина

На фоне этих острых разногласий в дискуссии The New York Times приняли участие видные эксперты: профессор психиатрии Энтони Ростейн (Anthony Rostain), врач первичного звена Рейчел Бедард (Rachael Bedard) и обозреватель Дэвид Уоллес-Уэллс (David Wallace-Wells). Их целью было открыто обсудить, «что нам известно, а что остается неизвестным о СИОЗС, и как врачи вместе с пациентами должны ориентироваться в условиях этой неопределенности».

Сам факт того, что эксперты публично признали наличие неопределенности и сделали ее отправной точкой диалога, стал важнейшим шагом вперед для всей современной психиатрии.

Журналист Дэвид Уоллес-Уэллс сформулировал ключевую дилемму современности:

«Насколько это странно — то, что мы разработали класс лекарственных препаратов, опираясь на одну конкретную теорию депрессии [серотониновую гипотезу], затем переросли эту теорию, осознали ее неполноту, но заметили, что лекарства все еще как-то работают, и продолжаем массово их выписывать? Насколько это необычно и насколько это должно нас обескураживать?»

Ответ профессора Энтони Ростейна наглядно проиллюстрировал клиническую реальность: «Внезапно мы обнаружили множество новых показаний, при которых можно использовать один и тот же препарат. И все мы — как в клинической практике, так и в сфере организации здравоохранения — задаемся вопросом: в какой момент мы пересекаем грань безопасности? Я считаю, что проведение такой дискуссии прямо сейчас — это очень здоровый и необходимый процесс».

Действительно ли антидепрессанты назначают слишком часто?

Хотя в американских средствах массовой информации постепенно растет признание масштаба проблемы синдрома отмены СИОЗС, одновременно наблюдается сплоченное сопротивление со стороны части психиатрического мейнстрима, пытающегося защитить препараты от критического анализа.

В своей статье для Men’s Health доктор Грегори Скотт Браун использовал неоднозначную аналогию: «Хотя это правда, что не каждый пациент, которому выписали антидепрессант, действительно в нем нуждается, точно так же верно и то, что не каждый пациент, принимающий антибиотики, реально нуждается в антибиотикотерапии».

Однако эксперты обращают внимание на то, что сравнение с антибиотиками не совсем корректно. Наряду с бензодиазепинами (классом психоактивных веществ с седативным и анксиолитическим действием) и аспирином, антибиотики — особенно при назначении пожилым людям — представляют собой категории медикаментов, вызывающие серьезную обеспокоенность врачей. Для пожилых пациентов, уязвимых к падениям, внутренним кровотечениям, образованию тромбов и судорожным приступам, повышенные риски длительного приема часто перевешивают любую потенциальную пользу. В таких случаях врачи обязаны искать более безопасные альтернативы, а не оправдывать полипрагмазию (одновременное назначение множества лекарств).

«Иллюзия науки» и кризис психиатрической диагностики

Проблема избыточной диагностики и необоснованного назначения психотропных средств была подробно описана еще более десятилетия назад. В 2015 году канадский психиатр, профессор Джоэл Парис (Joel Paris) published масштабное исследование — книгу «Передиагностика в психиатрии: как современная психиатрия сбилась с пути, создавая диагнозы для любого житейского несчастья» (англ. Overdiagnosis in Psychiatry: How Modern Psychiatry Lost Its Way While Creating a Diagnosis for Almost All of Life’s Misfortunes).

Профессор Парис отмечал:

«Психиатрам крайне трудно признать, что у них до сих пор отсутствует фундаментальное понимание причин большинства форм психических расстройств. Однако, как ни парадоксально, именно это отсутствие знаний о биологических причинах болезней делает передиагностику столь привлекательной. Помещение состояния пациента в известную диагностическую категорию создает иллюзию научности и оправдывает использование любых инструментов, которые уже есть в арсенале клинициста».

Парис писа́л с едкой иронией, а не предлагал такой подход в качестве нормы. Каким бы убедительным ни казалось создание «иллюзии науки», оно не может служить оправданием для назначения препаратов первой линии миллионам людей на долгие годы. Для формирования объективной картины необходимо учитывать абсолютно все данные клинических испытаний, включая негативные результаты исследований, которые часто скрываются фармкомпаниями и не попадают в научные публикации.

С момента выхода работы Париса прошло 11 лет, однако обозначенные им проблемы только усугубились. Давление фарминдустрии и стремление сохранить или даже увеличить объемы назначений СИОЗС стали еще более организованными и агрессивными.

Синдром отмены, прекращение приема и рецидив: в чем разница?

Анализ публикаций в прессе и научной литературе показывает, что в обществе и даже среди медицинских специалистов сохраняется опасная путаница между тремя принципиально разными состояниями:

• Синдром отмены (тяжелая дисфункция при прекращении): физиологическая реакция организма на отсутствие вещества, к которому развилась нейроадаптация. Симптомы отмены могут длиться месяцами и даже годами, проявляясь в виде «электрических прострелов» в голове (brain zaps), головокружения, тошноты, панических атак, бессонницы и сенсорных нарушений.
• Реакция прекращения приема (непродолжительная адаптация): мягкая форма адаптации организма, которая проходит самостоятельно в течение пары недель при медленном снижении дозы.
• Рецидив основного заболевания (возврат депрессии): повторное проявление симптомов психоэмоционального расстройства, ради лечения которого изначально назначался препарат. В отличие от синдрома отмены, рецидив развиваются постепенно и не сопровождается специфическими соматическими (телесными) симптомами отмены.

Эти три состояния часто ошибочно воспринимаются как одно и то же. Когда у пациента при попытке бросить СИОЗС возникает тяжелый синдром отмены, врачи нередко ошибочно трактуют его как «рецидив депрессии» и утверждают, что человеку необходимо принимать антидепрессанты пожизненно. Это фундаментальная ошибка, подрывающая здоровье пациентов.

Гиперболическое снижение дозы: современный подход к депрескрайбингу

Чтобы пациенты могли безопасно отказаться от приема СИОЗС, медицине необходимо срочно внедрять научно обоснованные методы депрескрайбинга. Наиболее передовым и безопасным методом сегодня признано гиперболическое снижение дозы (англ. hyperbolic tapering).

Почему традиционное линейное снижение дозы не работает?

Раньше врачи рекомендовали снижать дозу линейно: например, уменьшать прием со 100 мг до 75 мг, затем до 50 мг, 25 мг и 0 мг. Однако исследования с применением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) головного мозга показали, что связь между дозой СИОЗС и оккупацией (занятостью) транспортеров серотонина является не линейной, а гиперболической.

При высоких дозах препарата снижение на 20 мг меняет связывание серотониновых рецепторов лишь на доли процента. Однако на самых низких дозах (например, от 5 мг до 0 мг) даже минимальное уменьшение дозы приводит к огромному скачку в оккупации рецепторов, что вызывает мощнейший нейрохимический шок и тяжелейший синдром отмены.

Принципы безопасного вывода из терапии:

• Снижение дозы должно происходить экспоненциально меньше на каждом последующем шаге, ориентируясь на процент от *текущей*, а не первоначальной дозы.
• Использование жидких лекарственных форм или специального рецептурного уменьшения дозировок для точной микродозировки на финальных этапах.
• Длительность процесса отмены может составлять от нескольких месяцев до года и более, в зависимости от индивидуальной чувствительности нервной системы.

Эти методы должны преподаваться в медицинских вузах, на факультетах медсестринского дела и в программах подготовки социальных работников, чтобы каждый пациент имел доступ к квалифицированному медицинскому наблюдению при отмене препаратов.

Выводы и перспективы психиатрической помощи

Подводя итог дискуссии в The New York Times, доктор Энтони Ростейн подчеркнул: «Я не считаю, что СИОЗС вредны сами по себе. Но я убежден, что бывают ситуации, когда их используют неправильно, недостаточно безопасно контролируют их прием или когда у людей возникают серьезные сопутствующие проблемы... Мы уделяем слишком мало времени главному вопросу: почему — особенно в психиатрии — мы назначаем такое огромное количество медикаментов нашим пациентам?»

Современное общество и медицина стоят на пороге переосмысления роли психофармакотерапии. Антидепрессанты могут быть спасительным инструментом в острых кризисных ситуациях, но они не должны становиться пожизненным костылем без четких показаний, регулярно пересматриваемого плана лечения и понятной стратегии безопасного завершения терапии.