Хронические расстройства пищевого поведения излечимы: почему время не преграда

Многолетние расстройства пищевого поведения не являются необратимыми

На протяжении многих лет некоторые люди с нервной анорексией и другими расстройствами пищевого поведения (РПП), которые оставались больными несмотря на неоднократное лечение, описывались как имеющие «тяжелое и затяжное расстройство пищевого поведения». Этот термин был призван выделить людей с комплексным и стойким заболеванием. Но он также таил в себе скрытую опасность: слово «затяжное» легко могло быть истолковано как перманентное, то есть навсегда.

Это имеет огромное значение. Если клиницисты, пациенты или их семьи начинают верить в то, что расстройство пищевого поведения вряд ли улучшится просто потому, что оно длится уже много лет, терапевтические ожидания могут постепенно сместиться от надежды на выздоровление к смирению с болезнью.

Недавний систематический обзор, опубликованный в «Журнале расстройств пищевого поведения» (Journal of Eating Disorders), ставит под сомнение это распространенное предположение. В обзоре были изучены недавние исследования взрослых людей с тяжелыми и многолетними расстройствами пищевого поведения, и был сделан важный вывод: сама по себе продолжительность расстройства пищевого поведения не является надежным предсказателем неблагоприятного исхода лечения.

От «затяжных» к «многолетним» расстройствам

Одной из первых проблем, поднятых в обзоре, является терминология. Не существует общепринятого определения «тяжелой и затяжной нервной анорексии». В разных исследованиях использовались произвольные пороги продолжительности заболевания: три, пять или семь лет. Некоторые определения также включали предыдущие неудачные попытки лечения, низкую массу тела или устойчивую психопатологию. Что еще более важно, люди с личным опытом борьбы с болезнью ставили под сомнение то, не подразумевает ли термин «затяжное» непреднамеренно необратимость состояния.

По этой причине авторы предлагают использовать выражение «многолетние и тяжелые расстройства пищевого поведения», чтобы подчеркнуть упорство симптомов и тяжесть состояния, но при этом не намекать на бессмысленность лечения. Это отражает более широкие изменения в клиническом мышлении.

Что важнее продолжительности заболевания?

Согласно изученным исследованиям, люди с многолетними расстройствами пищевого поведения смогли добиться значительных улучшений в массе тела, психопатологии РПП, общих психологических симптомах, социальном функционировании и качестве жизни. Важно отметить, что продолжительность заболевания не была последовательным предиктором ответа на лечение.

Более значимым фактором оказалось то, достигли ли пациенты и смогли ли поддерживать более здоровый вес, особенно к моменту завершения интенсивного лечения. В нескольких исследованиях нервной анорексии индекс массы тела (ИМТ — показатель, определяющий соответствие массы человека и его роста) при выписке, находящийся в пределах нормы, был более тесно связан с лучшими результатами наблюдения в динамике, чем продолжительность болезни. Это имеет серьезные клинические последствия.

«Человек, страдающий нервной анорексией в течение 10 или 15 лет, не должен автоматически считаться менее способным к выздоровлению, чем тот, кто болеет два или три года». Более полезный вопрос может звучать так: «Получил ли этот человек достаточно интенсивное, последовательное и непрерывное лечение?»

Интенсивное и комплексное лечение выглядит многообещающе

Самый четкий позитивный сигнал в обзоре исходил от интенсивных комплексных программ лечения. Хотя доказательная база в основном носит наблюдательный характер, а не основана на рандомизированных контролируемых исследованиях, наиболее перспективные программы имели несколько общих черт:

• Существенное или полное восстановление массы тела
• Специализированное психологическое лечение
• Мультидисциплинарный уход (участие разных специалистов: психиатров, диетологов, терапевтов)
• Преемственность между стационарным, дневным стационаром и амбулаторным лечением

Эта непрерывность может иметь решающее значение. Несколько исследований стационарного лечения показали значительное улучшение состояния во время госпитализации с последующим ухудшением после выписки. Иными словами, помочь пациенту улучшить состояние во время нахождения в больнице — это лишь часть задачи. Поддержание этого улучшения после выписки имеет не меньшее значение.

Результаты исследований интенсивной когнитивно-поведенческой терапии

Некоторые из самых убедительных наблюдательных данных в обзоре были получены в ходе исследований интенсивной расширенной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ-У или CBTE — Enhanced Cognitive Behavior Therapy).

В крупнейшей итальянской когорте, в которой приняли участие более 400 взрослых с нервной анорексией, более 80 процентов достигли ИМТ не менее 18,5 кг/м² к концу интенсивного лечения, а более 60 процентов соответствовали критериям полного ответа на терапию. Более половины сохранили полное выздоровление при последующем наблюдении.

Британское исследование, сравнивающее различные пути стационарного лечения, также сообщило о лучших долгосрочных результатах и меньшем количестве повторных госпитализаций среди пациентов, получавших комплексную терапию в рамках структурированного подхода, по сравнению с теми, кто получал менее непрерывную помощь.

Эти результаты обнадеживают, но их следует интерпретировать с осторожностью. Поскольку исследования не были рандомизированными, различия в отборе пациентов, предпочтениях в лечении, тяжести заболевания или организации услуг могли повлиять на результаты. Тем не менее, общая картина клинически важна: многолетнее заболевание не помешало достижению существенных улучшений.

Амбулаторного лечения не всегда достаточно

В обзоре также были отмечены более ограниченные результаты стандартного амбулаторного лечения у людей с тяжелой и многолетней нервной анорексией.

В одном крупном британском исследовании состояние пациентов умеренно улучшилось в течение 12 месяцев, но более 80 процентов участников из группы с многолетним течением болезни в конечном итоге потребовали перевода в дневной стационар или госпитализации. Это поднимает важный вопрос: может ли слишком долгое пребывание на недостаточно интенсивном лечении способствовать сохранению болезни?

Для некоторых пациентов проблема заключается не в «резистентности к лечению» (устойчивости к терапии), а скорее в том, что «уровень лечения не соответствовал степени тяжести проблемы».

Выздоровление и качество жизни не исключают друг друга

Еще один важный вывод заключается в том, что восстановление массы тела и качество жизни не следует рассматривать как противоположные цели лечения. Недоедание может негативно влиять на концентрацию внимания, эмоциональную регуляцию, социальное функционирование, физическое здоровье и способность участвовать в психотерапевтическом процессе. По этой причине реабилитация питания — это не просто изменение цифры на весах. Она может создать условия, при которых более широкое психологическое и социальное восстановление становится возможным.

Преодоление терапевтического пессимизма

Доказательная база имеет свои ограничения: большинство исследований посвящено женщинам с нервной анорексией, рандомизированных испытаний пока мало, периоды наблюдения короткие, а некоторые диагнозы представлены слабо. Тем не менее, обзор убедительно доказывает, что большая продолжительность болезни не означает ее необратимость.

Многолетнее расстройство пищевого поведения, несомненно, является более сложным и требует интенсивного лечения, но годы болезни сами по себе не должны ставить крест на медицинской помощи, ориентированной на выздоровление.

Возможно, самое главное изменение в сознании специалистов должно заключаться в переходе от вопроса «Как долго этот человек болеет?» к вопросу: «Какое лечение этот человек получил, с какой интенсивностью и с какой преемственностью?»

Это изменение может помочь заменить терапевтический пессимизм более научно обоснованным и ориентированным на выздоровление взглядом на проблему.