Весовая дискриминация и расстройства пищевого поведения у подростков: результаты исследования

Введение и актуальность проблемы

Расстройства пищевого поведения (РПП) представляют собой серьезные психические расстройства, затрагивающие многих подростков. Всемирная организация здравоохранения определяет подростковый возраст как период от 10 до 19 лет. Результаты последних систематических обзоров свидетельствуют, что возрастной стандартизированный распространенность клинически диагностированных РПП во всем мире среди подростков и молодых людей оценивается примерно в 0,3–5,7%, в зависимости от пола и диагностических критериев, причем в некоторых странах этот показатель приближается к 10% на протяжении жизни.

Женщины непропорционально сильно страдают от РПП: исследования в западных странах показывают распространенность на уровне 16–18% к раннему взрослому возрасту. Более того, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что РПП среди молодежи становятся более распространенными, особенно после пандемии COVID-19.

Нарушения пищевого поведения и симптомы РПП (например, нездоровое поведение по контролю веса, страх набора веса, переоценка формы/веса тела, расторможенные модели питания), которые не соответствуют критериям диагностики суб- или полнопорогового РПП, встречаются еще чаще. Один мета-анализ выявил общую распространенность нарушений пищевого поведения у подростков в 16 странах на уровне 22%. Более того, такие симптомы связаны с негативными последствиями и повышенным риском развития полнопороговых РПП.

Важно: РПП ассоциируются с рядом неблагоприятных психосоциальных и физических outcomes, таких как сердечно-сосудистые осложнения, депрессия и повышенная суицидальность. Кроме того, РПП связаны с повышенным риском смертности и имеют один из самых высоких показателей смертности среди психических расстройств.

Недавний мета-анализ показал, что уровень смертности среди людей с РПП может быть в три раза выше, чем в общей популяции, и до пяти раз выше риск смерти для тех, кто страдает нервной анорексией (НА). Учитывая значительную заболеваемость и смертность от РПП, понимание факторов, способствующих их развитию, необходимо для разработки стратегий раннего вмешательства и профилактики.

Весовая дискриминация как фактор риска

Определение и распространенность

Одним из факторов риска развития психопатологии РПП, который привлекает все большее внимание, является весовая дискриминация, определяемая как несправедливые и overt формы предубеждения на основе веса и несправедливого обращения с людьми, имеющими крупное телосложение. У детей это может принимать форму weight-based teasing (поддразнивания, связанного с весом) — особой формы intentional физической, психологической или социальной harassment (травли).

Значительная часть подростков сталкивается с формами весовой дискриминации: о поддразнивании, связанном с весом, сообщают 15–34% подростков в общей популяции, а о весовой дискриминации сообщают подростки всех категорий индекса массы тела (ИМТ). Поддразнивание, связанное с весом, еще более распространено среди подростков с крупным телосложением: одно исследование показало, что 63% подростков с ИМТ ≥ 95-го перцентиля сообщают о таком поддразнивании, а другое указало на аналогичную распространенность среди молодежи, seeking похудения.

Влияние на психическое здоровье

Примечательно, что стигматизация веса и поддразнивание оказались связаны с нарушениями пищевого поведения, такими как компульсивное переедание и неудовлетворенность телом, даже с учетом ИМТ и социально-экономического статуса, а также с многочисленными другими неблагоприятными исходами для здоровья, включая психологический дистресс, депрессию и метаболический синдром.

Однако исследования в основном были сосредоточены на старших подростках и взрослых, и лишь ограниченное число работ затрагивало проблему весовой дискриминации в связи с РПП и их симптомами у младших подростков (10–13 лет). Учитывая, что ранний подростковый возраст является критическим периодом для развития РПП (то есть предшествует среднему возрасту начала РПП в 12–15 лет) и что адекватное питание необходимо для роста и развития в этот период, важно исследовать связь весовой дискриминации с психопатологией РПП у более молодых популяций.

Обзор предыдущих исследований

Хотя результаты cross-sectional исследований среди подростков раннего возраста также свидетельствуют о корреляции между поддразниванием из-за веса и нарушениями пищевого поведения, лишь несколько исследований изучили prospective связь weight-based teasing с симптомами РПП в этой популяции.

Результаты проекта «Eating and Activity over Time» (EAT — «Питание и активность с течением времени») подтвердили prospective связь между поддразниванием из-за веса у подростков и нарушением пищевого поведения, однако исследование было ограничено одним географическим местоположением, а средний возраст на момент начала исследования составлял 14 лет.

Более недавнее prospective исследование показало, что среди подростков раннего возраста (10–11 лет) весовая дискриминация была связана с повышенной вероятностью соответствия критериям полнопороговых или субпороговых РПП год спустя. Однако это исследование не изучило связь между весовой дискриминацией и конкретными симптомами РПП, независимо от диагноза.

Другое исследование подростков раннего возраста (8–12 лет) также обнаружило, что поддразнивание из-за веса на индивидуальном уровне было косвенно связано с пищевыми ограничениями и неудовлетворенностью телом, а поддразнивание из-за веса на уровне класса было связано с пищевыми ограничениями, хотя это исследование не изучало специально другие симптомы РПП.

Роль ИМТ и пола

Хотя люди с разным весом могут испытывать стигматизацию и дискриминацию по весу, люди с более высоким ИМТ могут быть особенно подвержены риску такой дискриминации. Например, было показано, что подростки с ИМТ выше 85-го перцентиля имеют более высокие шансы столкнуться с весовой дискриминацией.

Более того, те, у кого крупное телосложение, также могут подвергаться большему риску развития психопатологии РПП. Например, более высокий ИМТ prospectively и cross-sectionally ассоциирован с более высоким риском развития нервной булимии (НБ) и нарушений пищевого поведения, а также с большей тяжестью симптомов РПП, клиническими impairments и общей психопатологией у людей с РПП, за исключением тех, кто страдает НА.

Кроме того, помимо половых различий в распространенности РПП, данные свидетельствуют о том, что девушки-подростки могут испытывать более высокий уровень стигматизации веса по сравнению со своими сверстниками мужского пола, а также более высокий риск интернализации весовой предвзятости. Учитывая эти выводы, необходимо лучше понять, в какой степени ИМТ и пол могут модератировать prospective связь между весовой дискриминацией и симптомами РПП у молодежи.

Цели и методология настоящего исследования

Цели исследования

Используя данные исследования «Adolescent Brain Cognitive Development» (ABCD — «Когнитивное развитие мозга подростков»), целями данного исследования были: (a) изучить prospective связь весовой дискриминации с симптомами РПП в национальной выборке подростков раннего возраста из США и (b) изучить, в какой степени эта связь модератируется ИМТ и полом.

Это исследование основывается на предыдущих исследованиях с использованием данных ABCD, включая исследование, которое обнаружило cross-sectional связи между весовой дискриминацией и симптомами РПП, и prospective исследование, которое обнаружило, что весовая дискриминация была связана с большей вероятностью соответствия критериям полнопороговых или субпороговых РПП при последующем наблюдении через год. Однако ни одно из исследований не изучало prospective связи весовой дискриминации с отдельными симптомами РПП и не рассматривало ИМТ или пол в качестве потенциальных модераторов.

В этом исследовании мы предположили, что более высокая базовая весовая дискриминация будет связана с более выраженными симптомами РПП (например, беспокойство о наборе веса, самооценка, связанная с весом, неадекватное компенсаторное поведение для предотвращения набора веса, симптомы компульсивного переедания, дистресс из-за компульсивного переедания) год спустя, и эти prospective связи будут сильнее среди девушек-подростков и подростков с более высоким базовым перцентилем ИМТ.

Методы исследования

Выборка исследования

Мы проанализировали prospective данные исследования ABCD, лонгитюдного исследования развития мозга и здоровья подростков в США. На исходном уровне (2016–2018 гг.) 11875 детей в основном в возрасте 9–10 лет были набраны из 21 демографически разнообразного sites по всей США с использованием stratified, probability sampling. Исследование получило одобрение институционального наблюдательного совета Калифорнийского университета в Сан-Диего и каждого из 21 места проведения исследования. Участники дали письменное согласие, а caregivers предоставили письменное информированное согласие.

Данные, проанализированные в этом исследовании, были взяты из релиза ABCD 5.1 за 2-й год (2018–2020) и 3-й год (2019–2021), причем участникам было 10–13 лет на 2-м году и 11–14 лет на 3-м году. Поскольку симптомы РПП, о которых сообщала молодежь, оценивались только на 2-м году, мы решили использовать симптомы РПП, о которых сообщали родители, для проведения prospective анализа. Из участников, включенных в исследование, 2024 не имели данных о симптомах РПП, о которых сообщали родители, 585 не имели данных о весовой дискриминации и 274 не имели социодемографических данных. Наши критерии включения привели к окончательной аналитической выборке из 9079 участников.

Независимая переменная: весовая дискриминация (2-й год)

Весовая дискриминация измерялась на 2-м году с помощью «Шкалы воспринимаемой дискриминации», полученной из «Бостонского опроса молодежи 2009 года». Подростков спрашивали: «За последние 12 месяцев чувствовали ли вы, что люди относились к вам несправедливо или негативно: из-за вашего веса?» и отвечали «Да» или «Нет».

Зависимая переменная: симптомы расстройства пищевого поведения (3-й год)

Симптомы РПП оценивались с помощью отчета родителей с использованием «Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia» (KSADS-5 — «Детское расписание для аффективных расстройств и шизофрении»), валидированного компьютеризированного инструмента для диагностической категоризации проблем психического здоровья детей и подростков в соответствии с критериями DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание).

В исследовании ABCD KSADS-5 оценивал частоту, продолжительность и характеристики пяти симптомов РПП: (1) беспокойство о наборе веса, (2) самооценка, связанная с весом, (3) неадекватное компенсаторное поведение для предотвращения набора веса, (4) симптомы компульсивного переедания и (5) дистресс из-за компульсивного переедания.

Для оценки беспокойства о наборе веса родителей спрашивали: «За последние две недели, как часто ваш ребенок был preoccupied с набором веса или сильно беспокоился о том, чтобы не растолстеть?» Ответы «почти каждый день» кодировались как беспокойство о наборе веса. Самооценка, связанная с весом, оценивалась вопросом: «Чувствует ли ваш ребенок, что его/ее самооценка связана с его/ее весом?» Родители, ответившие «да», кодировались как подтверждающие этот симптом.

Родителей также спрашивали о компенсаторном поведении, которое их ребенок мог использовать для предотвращения набора веса, включая употребление продуктов с минимальной калорийностью, чрезмерные физические нагрузки, рвоту, использование мочегонных таблеток, слабительных или таблеток для похудения. Учитывая низкую распространенность такого поведения в неклинической выборке этого исследования, использовалась одна переменная компенсаторного поведения, отражающая наличие versus отсутствие любого из оцениваемых behaviors.

Симптомы компульсивного переедания оценивались вопросом: «За последние две недели, как часто у вашего ребенка были приступы переедания, когда он/она терял(а) контроль над eating и ел(а) намного больше, чем needed, потому что ваш ребенок не мог остановиться?» Ответ «да» кодировался как симптомы компульсивного переедания. Наконец, дистресс из-за компульсивного переедания оценивался вопросом: «Какой дискомфорт или distress вызывает компульсивное переедание у вашего ребенка?» Ответы оценивались по шкале Лайкерта от 0 до 10, причем KSADS-5 классифицировал ответ 3 или выше как пороговое значение, указывающее на дистресс из-за компульсивного переедания.

Модераторы: перцентиль ИМТ и пол

Вес и рост каждого участника измерялись обученным research assistant. ИМТ рассчитывался как масса тела (кг), деленная на квадрат роста (м²), и использовался для сводной статистики. Для обработки выбросов значения ИМТ (кг/м²) были winsorized на 1-м и 99-м перцентилях на основе возрастных и половых графиков роста Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США. Для анализа взаимодействия мы преобразовали raw значения ИМТ в перцентили ИМТ и сгруппировали их в следующие четыре категории на основе рекомендаций CDC, специфичных для возраста и пола: <5-й перцентиль, 5-й до <85-го перцентиля, 85-й до <95-го перцентиля и ≥95-го перцентиля. Пол участника был определен при рождении.

Ковариаты

Ковариаты, отобранные на основе предыдущей литературы, включали: возраст, расу/этническую принадлежность, доход домохозяйства, образование родителей и место проведения исследования. Все ковариаты оценивались на исходном уровне.

Статистический анализ

Для изучения prospective связи между весовой дискриминацией (2-й год) и симптомами РПП (3-й год) использовались многовариантные логистические регрессионные модели и модели отрицательной биномиальной регрессии. Все модели были скорректированы с учетом ковариат, перечисленных выше. Для всех анализов были соблюдены предположения регрессионных моделей: линейность, отсутствие мультиколлинеарности (все VIF < 5), наблюдения были независимыми, а размер выборки был адекватным. Для логистической регрессии outcome был бинарным, и влияющие выбросы отсутствовали.

Были проведены анализы модерации по перцентилю ИМТ (5-й до <85-го перцентиля против ≥85-го перцентиля) и полу (женский против мужского), чтобы оценить, как эти факторы влияют на связь между весовой дискриминацией и симптомами РПП, как для отдельных симптомов РПП, так и для общего количества симптомов РПП. Веса выборки были применены для получения репрезентативных оценок на основе Американского Community Survey Бюро переписи населения США.

Результаты исследования

В таблице 1 представлены описательные характеристики 9079 подростков, включенных в нашу аналитическую выборку, 48,8% из которых были женского пола и 44,2% идентифицировали себя как расовое/этническое меньшинство. На 2-м году средний ИМТ составлял 20,3 (±4,3) кг/м² с диапазоном 13,3–33,2 кг/м², а средний перцентиль ИМТ составлял 63,2 (±30,4) с диапазоном 0,0–99,9. Из нашей выборки 5,5% участников сообщили о переживании весовой дискриминации (6,6% среди <5-го перцентиля ИМТ, 2,5% среди 5-го до <85-го перцентиля ИМТ, 5,4% среди 85-го до <95-го перцентиля ИМТ и 15,8% среди перцентиля ИМТ ≥95). На 3-м году присутствие симптомов РПП варьировалось от 0,9% до 8,2% для конкретных симптомов.

Проспективные ассоциации

Prospective связи между весовой дискриминацией и симптомами РПП представлены в таблице 2. После корректировки на ковариаты мы обнаружили, что весовая дискриминация была prospectively связана с более высокими шансами беспокойства о наборе веса (скорректированное отношение шансов [aOR] 2,12, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,08–4,14, p = 0,028), самооценки, связанной с весом (aOR 3,75, 95% ДИ 2,54–5,55, p < 0,001), неадекватного компенсаторного поведения для предотвращения набора веса (aOR 2,75, 95% ДИ 2,02–3,74, p < 0,001), симптомов компульсивного переедания (aOR 1,72, 95% ДИ 1,10–2,68, p = 0,018) и дистресса из-за компульсивного переедания (aOR 2,26, 95% ДИ 1,33–3,85, p = 0,002) год спустя. Весовая дискриминация была связана с в 2,21 (95% ДИ 1,61–3,03, p < 0,001) раза более высокими шансами experiencing большего общего количества симптомов РПП год спустя.

Стратифицированный анализ по ИМТ

В таблице 3 показаны prospective анализы, стратифицированные по перцентилю ИМТ, изучающие связи весовой дискриминации с симптомами РПП. Было обнаружено значимое взаимодействие между перцентилем ИМТ (5-й до <85-го перцентиля против ≥85-го) и весовой дискриминацией для беспокойства о наборе веса (p = 0,007), симптомов компульсивного переедания (p = 0,020) и дистресса из-за компульсивного переедания (p = 0,010).

Хотя весовая дискриминация была значимо связана с беспокойством о наборе веса в общей аналитической выборке, эта связь не была статистически значимой внутри стратифицированных по ИМТ групп 5-го до <85-го перцентиля и ≥85-го перцентиля, однако сила связи различалась между двумя группами ИМТ (p = 0,007). У подростков с ИМТ от 5-го до <85-го перцентиля наличие весовой дискриминации было prospectively связано с более высокими шансами симптомов компульсивного переедания (aOR 3,32, 95% ДИ 1,27–8,68, p = 0,015) и дистресса из-за компульсивного переедания (aOR 5,11, 95% ДИ 2,10–12,44, p < 0,001) год спустя, после корректировки на ковариаты, в то время как эти связи не были значимыми для перцентиля ИМТ ≥85. Не было значимого взаимодействия между полом и весовой дискриминацией в отношении какого-либо отдельного симптома РПП или общего количества симптомов РПП.

Обсуждение результатов

В разнообразной когорте подростков раннего возраста из США это исследование показало, что те, кто столкнулся с весовой дискриминацией, имели значительно большие шансы experiencing определенных симптомов РПП год спустя, включая беспокойство о наборе веса, самооценку, связанную с весом, неадекватное компенсаторное поведение, симптомы компульсивного переедания и дистресс из-за компульсивного переедания. Участники, сообщившие о весовой дискриминации, также с большей вероятностью испытывали большее общее количество симптомов РПП. Наши выводы в основном согласуются с результатами предыдущих исследований с использованием данных ABCD, которые показали, что весовая дискриминация была cross-sectionally связана с большими шансами компульсивного переедания, компенсаторной рвоты, страха набора веса и самооценки, связанной с весом, и prospectively связана с большей вероятностью соответствия критериям исследования для суб- или полнопорогового РПП год спустя.

Ключевые выводы и интерпретация

В текущем исследовании самая сильная скорректированная связь указывала на то, что переживание весовой дискриминации было prospectively связано с почти в четыре раза большими шансами того, что самооценка будет связана с весом, что согласуется с предыдущими выводами о том, что интернализация стигмы веса может играть критическую роль в развитии психопатологии РПП. Эта картина хорошо согласуется с теоретическими моделями, такими как циклическая модель ожирения/стигмы на основе веса (COBWEBS) Томиямы и модель self-stigma Корригана, обе из которых подчеркивают, как воздействие стигмы на основе веса, особенно когда она интернализирована, может привести к increased психологическому дистрессу и maladaptive пищевому поведению.

Этот вывод особенно важен в контексте риска развития полнопорогового РПП, учитывая, что переоценка веса/формы тела (т.е. чрезмерное влияние веса/формы на то, как человек оценивает себя) концептуализируется как ключевой основной фактор риска/поддержания психопатологии РПП.

Более того, наличие весовой дискриминации было prospectively связано с почти в три раза большими шансами engagement в любом неадекватном компенсаторном поведении для предотвращения набора веса, что further подчеркивает потенциально вредное психологическое и behavioral impact переживания весовой дискриминации в раннем подростковом возрасте.

Неожиданные результаты модерации

В отличие от гипотез, анализы модерации не выявили значимых взаимодействий на основе пола, а для ИМТ значимые взаимодействия, которые были обнаружены, оказались противоположными ожидаемым. Отсутствие различий в связи между весовой дискриминацией и симптомами РПП по полу может быть связано с ранним возрастным диапазоном выборки, учитывая, что физические и социально-эмоциональные различия становятся более prominent во время и после начала полового созревания, а также роль, которую половые различия в начале полового созревания играют в развитии РПП.

Что касается ИМТ, у подростков с ИМТ от 5-го до <85-го перцентиля были больше шансов испытать симптомы компульсивного переедания и дистресс из-за компульсивного переедания по сравнению со их сверстниками с ИМТ ≥85-го перцентиля, несмотря на то, что последняя группа с большей вероятностью сталкивается с общественной стигмой веса. Весовая дискриминация была связана с более чем в три раза большими шансами симптомов компульсивного переедания и в пять раз большими шансами дистресса из-за компульсивного переедания в группе с ИМТ от 5-го до <85-го перцентиля.

Обнаруженное значимое взаимодействие suggests, что весовая дискриминация может иметь особенно пагубное impact на подростков, которые, возможно, не ожидают стигматизации based на их весе, потенциально приводя к increased психологическому дистрессу и, как следствие, increased нарушениям пищевого поведения. Согласно этой идее, предыдущие исследования suggested, что люди с более низким ИМТ, которые испытывают стигму веса, могут воспринимать это как несоответствующее общественным expectations, leading к increased эмоциональному дистрессу и последующему maladaptive пищевому поведению.

Выводы и рекомендации

В целом эти выводы highlight prospective связь весовой дискриминации и симптомов РПП как у мальчиков, так и у девочек молодых подростков всех размеров тела, указывая на необходимость вмешательств, которые address impact стигмы веса среди людей всех размеров тела. Соответствующие frameworks, такие как COBWEBS и модель self-stigma, подчеркивают важность решения не только overt дискриминации, но и интернализированных убеждений и социальных сообщений, которые могут усиливать пищевую патологию.

Усилия в области общественного здравоохранения и политики должны делать акцент на снижении интернализированной стигмы веса и дискриминации по весу в различных contexts, включая школы и медицинские учреждения, чтобы смягчить неблагоприятные психологические и behavioral последствия. В клинической практике поставщики медицинских услуг должны знать о потенциальном вреде весовой дискриминации, даже у подростков, которые попадают в «нормальный» диапазон ИМТ, и должны применять weight-inclusive подходы, которые prioritize общее благополучие, а не только статус веса.

Дополнительные вмешательства, такие как раннее образование о стигме веса во время медицинской training, оснащение медицинских учреждений size-inclusive оборудованием (например, chairs в залах ожидания и exam tables соответствующего размера), а также скрининг и решение проблемы интернализированной весовой предвзятости как у пациентов, так и у медицинских работников, также должны быть implemented для снижения весовой дискриминации в медицинских учреждениях.

Ограничения исследования

Хотя это исследование provides ценное представление о prospective связях между весовой дискриминацией и симптомами РПП у подростков раннего возраста в США, оно имеет несколько ограничений. Во-первых, вопрос, использованный для оценки весовой дискриминации, не предоставлял конкретных examples несправедливого или негативного обращения due к весу. Этот lack ясности мог затруднить для подростков полное понимание вопроса, потенциально способствуя занижению сведений. Кроме того, этот вопрос был единственным, не валидированным пунктом.

Во-вторых, анализ основывался на parent-reported оценках симптомов РПП у подростков. Отчеты родителей использовались из-за доступности данных как на 2-м, так и на 3-м году, что было необходимо для prospective дизайна; однако это может не fully capture внутренний или субъективный experience подростков. Предыдущие исследования с использованием данных за 2-й год исследования ABCD documented разногласия между отчетами родителей и подростков о симптомах РПП.

Некоторые симптомы (например, компульсивное переедание или компенсаторное поведение для похудения) могут чаще сообщаться подростками из-за их private или интернализированного характера, а другие могут быть лучше identified родителями, возможно, из-за denial проблемы подростками или lack понимания. Таким образом, будущие исследования с использованием самоотчетов подростков как о весовой дискриминации, так и о симптомах РПП оправданы.

Кроме того, хотя этот дизайн исследования assessed prospective связи, мы не можем исследовать причинность. Как и в любом лонгитюдном исследовании, attrition участников могло внести bias, если определенные группы с большей вероятностью выбывали между 2-м и 3-м годом. Это может особенно затронуть подростков, испытывающих тяжелые симптомы РПП или больший психосоциальный дистресс, leading к underestimation истинных связей.

Хотя перцентили ИМТ commonly используются в педиатрических исследованиях, они не capture различия в составе тела, которые могли бы влиять на переживание весовой дискриминации. Мы categorized ИМТ на 5-й до <85-го перцентиля и ≥85-го перцентиля из-за недостаточного размера выборки для изучения связей отдельно для подростков с ИМТ ниже 5-го перцентиля или между 85-м и 95-м перцентилями. Хотя это generally позволяло иметь достаточную статистическую мощность, это могло скрыть более nuanced различия между этими группами.

Еще одним ограничением этого исследования было то, что пол был ограничен бинарными options, что не позволяет capture intersex переживания и, что важно, пол не является синонимом гендерной идентичности. Lack включения diverse гендерных идентичностей мог привести к исключению или misclassification небинарных и гендерно diverse участников, популяции, которая, как известно, подвержена более высокому риску психопатологии РПП.

Заключение

Несмотря на эти ограничения, наши выводы указывают на то, что весовая дискриминация в раннем подростковом возрасте является значимым prospective предиктором различных симптомов РПП. Будущие исследования могли бы изучить потенциальные медиаторы (например, интернализация стигмы веса, negative аффект), чтобы identify pathways, связывающие весовую дискриминацию с симптомами РПП. В целом эти результаты указывают на связь между весовой дискриминацией и некоторыми ключевыми симптомами РПП у мальчиков и девочек молодых подростков across размеров тела, и рекомендуются будущие вмешательства, направленные на снижение стигмы веса для предотвращения неблагоприятных исходов для психического здоровья всех подростков.