Мотивация к физической активности у пациентов с хроническими мышечно-скелетными расстройствами: мета-анализ эффективности поведенческих вмешательств

Введение в проблему

Мышечно-скелетные расстройства (МСР) представляют собой глобальную проблему здравоохранения, которая может привести к инвалидности. Физическая активность (ФА) снижает боль и увеличивает физическую функцию среди пациентов с МСР. Для продвижения поведенческих изменений кажется важным сосредоточиться на изменяемых факторах, таких как мотивация. Таким образом, данный обзор нацелен на оценку эффектов вмешательств, направленных на ФА, на мотивацию к ФА.

Количество и качество исследований

Поиск был проведен с использованием терминов, относящихся к «физической активности», «мотивации» и «хроническим мышечно-скелетным расстройствам» в базах данных PubMed, PsychINFO, MEDLINE, EMBASE, PEDro и Web of Science. Все типы вмешательств, включая, но не ограничиваясь, рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), были допущены к включению. Риск смещения оценивался с помощью инструмента Quality Assessment Tool for Studies with Diverse Designs (QATSDD).

Из 6489 найденных резюме 387 исследований были признаны приемлемыми, и 19 были включены, сообщая в общей сложности 34 размера эффектов. Мета-анализ касался 1869 пациентов и указал на небольшой эффект вмешательств на изменение мотивации к ФА (d = 0.34; 95% ДИ [0.15; 0.54]; p < 0.01).

Методы анализа

Был использован метод Robust Variance Estimation (RVE) для учета зависимостей наличия нескольких размеров эффектов из каждого исследования. Была применена коррекция для мета-анализа с менее чем 40 включенными исследованиями. RVE с малой поправкой на выборку был использован в качестве основного мета-анализа.

Анализ чувствительности

Был проведен ряд анализов чувствительности. Для обнаружения выбросов были выполнены графики Baujat и воронкообразные диаграммы. Были выполнены два других рекомендованных варианта для работы с зависимостями в размерах эффектов: агрегирование размеров эффектов внутри исследования и проведение многоуровневого мета-анализа. Эти варианты (то есть агрегирование и многоуровневые анализы) были выполнены в качестве анализов чувствительности. Затем мы сравнили эти модели, чтобы проверить устойчивость наших оцененных размеров эффектов.

Гетерогенность

Гетерогенность была количественно оценена с использованием индикатора I². Модераторные анализы были проведены в соответствии с Assink и Wibbelink. Значимые эффекты модераторов обсуждались, когда по крайней мере 4 размера эффектов были доступны для всех модальностей. Все анализы были выполнены в R 4.0.3, код, использованный для этого исследования, доступен в Дополнительных материалах 3. Мы использовали пакет robumeta для мета-анализа с оценкой устойчивой дисперсии, пакет metafor для агрегирования исследований и многоуровневых мета-анализов.

Результаты исследований

Диаграмма PRISMA, суммирующая процесс отбора исследований и причины исключения исследований, представлена на Рисунке 1. Другие пункты контрольного списка PRISMA представлены в Дополнительных материалах 4. Из 432 полнотекстовых статей, оцененных на предмет соответствия, 19 были включены с 34 размерами эффектов. На различных этапах отбора мы достигли очень хорошего межэкспертного согласия, с коэффициентами каппа, варьирующимися от 0.67 до 1.

Характеристики выборки

Характеристики исследований представлены в Дополнительных материалах 2. В общей сложности, в этом исследовании приняли участие 1869 пациентов со средним возрастом 56.1 (± 9.3) лет. Они испытывали боль в течение в среднем 97.6 (± 58.8) месяцев. Их средняя боль составляла 53.3 (± 14.8) на визуальной аналоговой шкале до 100. Их средний индекс массы тела (ИМТ) составлял 29.1 (± 3.6). Все вмешательства включали как женщин, так и мужчин. Восемь исследований (42%; k = 9) были сосредоточены на пациентах с хронической болью в пояснице, семь исследований (37%; k = 15) проводились на пациентах с артритом, и только одно исследование (5%) включало пациентов с болью в шее (k = 2), анкилозирующим спондилитом (k = 2), ревматоидным артритом (k = 2) и осевым спондилоартритом (k = 4) соответственно.

Характеристики вмешательств

В среднем вмешательства длились 12.7 недель. Только три из 19 вмешательств (16%) явно основывались на теоретических моделях мотивации. Десять вмешательств (53%) были индивидуальными, шесть (32%) коллективными и три (16%) смешанными. Из 19 вмешательств 14 (74%) были с интервенционистом лицом к лицу, одно (6%) только с телефонными сессиями, и три (17%) были смешанными, через смартфон (два, 11%) или телефонные сессии (одно, 6%). Четырнадцать вмешательств (74%) из 19 предоставляли ФА, из которых 13 (68%) включали контролируемую практику.

Семь исследований (37%) комбинировали ФА с образовательными сессиями, два (11%) с брошюрой, два с образовательными сессиями и брошюрой (11%), и два предоставили только практику ФА (11%). Из пяти вмешательств (26%) без практики ФА четыре (21%) предоставили образовательные сессии и брошюру, и одно (5%) только брошюру.

Что касается контрольных групп, шесть исследований (32%) не имели вмешательств, семь (37%) включали ФА, четыре исследования (21%) предлагали брошюру, но без практики ФА, одно исследование (5%) предложило ФА с образовательными сессиями и брошюрой, и одно исследование предложило только образовательные сессии (5%).

Мотивационные результаты

19 исследований дали размеры эффектов на 34 мотивационных показателя. Из этих 34 результатов страх движения или кинезиофобия оценивались 13 раз (38%); уверенность в себе при выполнении упражнений и барьеры пять раз каждый (15%); польза ФА четыре раза (12%); и шесть переменных оценивались только один раз: установки, автономная мотивация, барьеры, контролируемая мотивация, фасилитаторы и воспринимаемое влияние на заболевание. Шкалы, использованные для оценки каждого мотивационного результата, представлены в Дополнительных материалах 5.

Риск смещения

Набор включенных исследований имел средний балл QATSDD 31 (± 3.0) из 42. Это кажется аналогичным предыдущим исследованиям, использующим тот же инструмент — в своем систематическом обзоре вмешательств по ФА среди инвалидов Jaarsma и Smith (2018) сообщили о среднем балле 27. В нашем мета-анализе качество исследований в целом соблюдалось по следующим пунктам: представление явной рамки, четкое изложение целей в отчете и соответствие исследовательскому вопросу и использованному методу анализа.

Однако исследования обычно получали низкие баллы по пунктам, связанным с учетом размера выборки, информацией о сборе данных и вовлечением пользователей или стейкхолдеров в дизайн исследования. Полная информация о риске смещения каждого исследования доступна в Дополнительных материалах 6.

Анализ и чувствительность

Был идентифицирован и удален выброс. RVE, скорректированное на малую выборку, указало на небольшой эффект вмешательств на мотивацию после вмешательств (d = 0.34; 95% ДИ [0.15; 0.54]; p < 0.01; N = 19; k = 33; см. Рисунок 2). Межисследовательская гетерогенность была умеренной (I² = 47%). Оценка была очень сопоставима с наблюдаемой с другими стратегиями (агрегация исследований: d = 0.31; 95% ДИ [0.15; 0.48]; p < 0.01; N = 19; k = 33; многоуровневый мета-анализ: d = 0.35; 95% ДИ [0.17; 0.54]; p < 0.01; N = 19; k = 33; см. Дополнительные материалы 7).

Модераторные анализы

Были вычислены различные модераторные анализы, чтобы изучить, значимо ли влияют мотивационные конструкции (страх против самоэффективности против других), модальность вмешательства (индивидуальная против коллективной против смешанной), способ доставки (только лицом к лицу против с поддержкой смартфона против телефонных сессий), тип патологии (артрит против хронической боли в пояснице против других), тип вмешательства (только ФА против ФА и дополнительных функций), продолжительность вмешательства и качество исследования на эффективность вмешательства. Значимых результатов не было. Все выполненные анализы доступны в Дополнительных материалах 3.

Обсуждение

Этот мета-анализ оценивал эффекты вмешательств, направленных на ФА, на мотивацию к ФА среди пациентов с хроническими МСР. В работу было включено 19 исследований, представляющих 34 размера эффектов и вовлекающих 1869 пациентов. Исследования имели средний балл QATSDD 31 из 42. В целом, исследования адекватно представляли явную рамку, четко излагали свои цели в отчете и соответствовали исследовательскому вопросу и использованному методу анализа. Наша работа является первой, которая рассматривает этот исследовательский вопрос, сосредоточившись на этой конкретной популяции. В свете влияния МСР на отдельных лиц и общества, важно решать вопрос регулярной ФА в этих популяциях. Анализы показали небольшой эффект вмешательств на мотивацию.

Общий размер эффекта

Основной мета-анализ (то есть Robust Variance Estimation, скорректированный на малые размеры выборок) показал, что по сравнению с контрольными группами участники в группах вмешательств демонстрировали значительно большее изменение мотивации к ФА (d = 0.34). Был низкий до умеренного уровень гетерогенности (I² = 47%). Мы считаем этот результат последовательным, потому что два других способа учета зависимых размеров эффектов в мета-анализе (то есть агрегация исследований и многоуровневый мета-анализ) приводят к сопоставимым результатам (соответственно, d = 0.31 и d = 0.35). Наша работа согласуется с предыдущими мета-анализами, исследовавшими влияние вмешательств, направленных на повышение уровня ФА, на мотивацию к этому поведению, в которых сообщалось о размерах эффектов от небольших до умеренных. Однако эти результаты наблюдались у людей из общей популяции, страдающих ожирением или пожилых людей.

Наша вторичная цель заключалась в том, чтобы выявить потенциальные теоретические и методологические модераторы, которые могут повлиять на эффективность вмешательств.

Мотивационные конструкции как модераторы

Мотивация — это теоретическая концепция, охватывающая множество конструкций. Мы не нашли модерирующего эффекта этих конструкций. В этой работе более трети (13/34) размеров эффектов касались страха движения или кинезиофобии. Эти переменные включают убеждения относительно последствий поведения и являются специфичными для пациентов с хроническими МСР. Самоэффективность и барьеры для практики ФА также часто изучались (k = 5 для каждого); эти переменные относятся к воспринимаемой способности человека заниматься поведением ФА. Что касается эффекта вмешательств, направленных на повышение ФА на самоэффективность, наши результаты согласуются с предыдущими мета-анализами, сообщающими о небольших размерах эффектов (d = 0.23 до 0.37).

Характеристики вмешательств как модераторы

Это исследование изучало несколько модераторов эффектов вмешательств, но значимых результатов не было. Таким образом, вмешательства, по-видимому, одинаково эффективны в изменении различных мотивационных конструкций, независимо от того, предоставляются они лицом к лицу или дистанционно, в группах или индивидуально, и независимо от продолжительности вмешательства. Эти результаты не согласуются с литературой. Действительно, предыдущие мета-анализы наблюдали благоприятный эффект группового вмешательства на мотивацию людей. Однако эти предыдущие работы включали гораздо большее количество вмешательств (89 и 41 соответственно) и в основном включали людей без хронической патологии. Мы можем предположить, что отсутствие мотивации к ФА у этих пациентов может делать их более восприимчивыми к вмешательству, независимо от того, как оно предоставляется.

Сильные и слабые стороны текущего исследования

Текущее исследование придерживалось протокола, ранее помещенного в международную базу данных PROSPERO (Номер: CRD42021234601). Кроме того, использовались надежные и воспроизводимые процедуры поиска, отбора и кодирования, все из которых были сделаны доступными (см. https://osf.io/tybwz/). Мы полагаем, что улучшение мотивации к ФА у этих пациентов важно; действительно, качественные исследования сообщают, что недостаток мотивации является одним из наиболее часто сообщаемых барьеров для физической активности. Эта работа таким образом предоставляет синтез существующих вмешательств, которые, как было установлено, эффективны в преодолении этого недостатка мотивации. Наш систематический обзор показал, что большинство исследований в литературе сосредоточились на страхе движения и самоэффективности при выполнении упражнений. В частности, изучая страх движения, оцененный с использованием оригинального опросника Tampa Scale for Kinesiophobia или подшкалы ФА Шкалы убеждений о страхе избегания, мы наблюдали, что 5 из 10 исследований (50%) сообщили о разнице, превышающей минимально клинически значимые различия для этой популяции (то есть 4.5 и 4 балла соответственно). Это обнадеживает для клиницистов, но это не должно сбрасывать со счетов межиндивидуальные различия, которые могут существовать.

Наше исследование также имеет некоторые ограничения. По сравнению с аналогичными работами, исследующими эффект вмешательств, направленных на повышение уровня ФА на мотивацию, мы нашли относительно ограниченное количество доступных исследований. Это меньшее количество исследований может ограничить нашу способность выявлять значимые модераторы. Кроме того, пациенты, вовлеченные в наши мета-анализы, имеют разные патологии, с болью, испытываемой в течение чрезвычайно гетерогенных периодов времени (то есть от минимума 3 месяцев до более десяти лет). Более того, мы выбрали инструмент оценки риска смещения, который не предоставляет порогов. Тем не менее, мы протестировали модерирующий эффект оценок качества исследований и не нашли значимых результатов.

Перспективы

Что касается мотивационных конструкций, лишь немногие явные процессы были изучены у пациентов с МСР на сегодняшний день. Страх движения и самоэффективность связаны с инициацией формирования намерений. Намерение, хотя и существенное, часто недостаточно как единственный детерминант для осуществления поведения для многих людей. Поэтому необходимо принять (i) процессы регуляции, которые относятся к факторам, поддерживающим достижение целей. Эти процессы включают выполнение поведения в соответствии с намерениями человека, адаптируя их к конкретному контексту; и (ii) рефлексивные или имплицитные процессы, которые представляют собой менее делиберативные элементы, влияющие на поведенческие действия, главным образом через обученные ассоциации, активируемые определенными обстоятельствами и стимулами.

Насколько нам известно, ни одно исследование не изучало имплицитные процессы в этой популяции. У пациентов с хронической болью в пояснице Caneiro et al. показали, что самоотчетные меры не всегда отражают имплицитные ассоциации между определенными движениями и угрозой. Среди пациентов с хроническими респираторными заболеваниями имплицитные установки были более благоприятными по отношению к ФА в конце программы пульмонологической реабилитации. Более того, они были связаны через 6 месяцев с ФА. Это подчеркивает важность рассмотрения таких предикторов ФА у пациентов с МСР. Что касается вмешательств, согласно Rebar et al., вмешательства по ФА могли бы потенциально повысить свою эффективность, интегрируя стратегии, специально нацеленные на неосознанные регуляторные или имплицитные процессы. Предыдущие исследования показали, что вмешательства, такие как оценочное кондиционирование или ментальное воображение, могут изменять имплицитные процессы.

Однако сообщаемые пациентами барьеры выходят за рамки простой мотивации. Некоторые из этих факторов включают боль, ограничения по времени, ложные рекомендации со стороны медицинских работников или отсутствие социальной поддержки. Авторы этих работ подчеркивают разнообразие реакций от одного индивида к другому. Поэтому важно предлагать вмешательства, специально направленные на удовлетворение потребностей и ожиданий каждого пациента.

Таким образом, этот систематический обзор с мета-анализом позволил нам выявить некоторые перспективы для вмешательств, направленных на увеличение ФА у пациентов с хроническими МСР.

Около двадцати лет исследований, направленных на увеличение ФА у людей, стремились описывать свои вмешательства более точно. С этой целью Michie et al. предложили таксономию Behaviour Change Techniques (BCTs). BCTs определяются как «наблюдаемая, воспроизводимая и неприводимая компонента вмешательства, предназначенная для изменения или перенаправления причинных процессов, регулирующих поведение». Мета-анализ выявил несколько BCTs, которые более эффективны для мотивации к ФА (например, постановка поведенческих целей, самоконтроль поведения, поведенческая практика или репетиция). Учитывая литературу, специфичную для этой популяции, мы не нашли достаточных данных для тестирования этих различных BCTs в качестве модерирующих переменных. В популяции пациентов с хроническими МСР эти BCTs следовательно должны быть включены в вмешательства и хорошо описаны.

Для этого рамка Intervention Mapping кажется актуальной. Этот подход, основанный на теории и доказательствах, позволяет интервенционистам систематически планировать, разрабатывать, внедрять и оценивать программы продвижения здоровья (например, повышение уровня ФА). Он предоставляет структурированный 6-шаговый подход для интеграции техник, основанных на доказательствах, и теорий изменения поведения.

Помимо компонентов вмешательств, использованный методологический дизайн выиграл бы от эволюции. Действительно, РКИ были хорошо признаны как «золотой стандарт» для оценки результатов лечения или вмешательства. Однако кажется необходимым принять другой экспериментальный парадигм для понимания изменений в сложных поведениях, включая ФА. Во-первых, эти дизайны, как и в исследованиях, включенных в эту работу, представляют два временных измерения. Исследования, включающие множественные оценки, подчеркнули, как поведенческие факторы здоровья подвержены изменениям со временем и влиянию различных факторов, как это было продемонстрировано в различных временных контекстах. Поскольку поведенческие факторы здоровья сложны, адаптивные и непрерывные настраиваемые вмешательства должны быть более эффективными, чем «статичные» вмешательства, и поэтому должны быть приняты. Помимо этих двух предложений, Chevance et al. также призвали к переходу от группового к групповому и индивидуальному уровню статистического вывода.

Заключение

ФА является краеугольным камнем управления заболеванием среди пациентов с хроническими МСР. Однако они часто демонстрируют недостаточный уровень ФА. Поэтому необходимо установить специализированные вмешательства. Чтобы быть эффективными, эти вмешательства должны действовать на изменяемые факторы ФА. В этом обзоре мы исследовали эффективность поведенческих вмешательств, направленных на ФА, на изменение мотивации к ФА у пациентов с МСР. Вмешательства по ФА имеют небольшой эффект на мотивацию в конце вмешательств. До сих пор исследователи в основном сосредотачивались на негативных убеждениях, связанных с поведением ФА, особенно на страхе движения или кинезиофобии. Будущие исследования должны (i) иметь высокое разрешение поведенческих оценок, (ii) точно описывать содержание, связанное с BCT, используемое в рамках вмешательств, и (iii) исследовать имплицитные процессы.