Влияние детских травм на исход лечения расстройств пищевого поведения

Введение

Несмотря на обширные исследования эффективности различных терапевтических вмешательств для пациентов с расстройствами пищевого поведения (РПП), долгосрочные результаты остаются неудовлетворительными. Это подчеркивает необходимость разработки дифференцированных методов лечения для пациентов с РПП и различными сопутствующими заболеваниями или симптоматическими профилями, особенно для подгрупп, которые в клинической практике показывают плохие результаты.

Ассоциации между травматическими событиями и РПП

Значительное число пациентов с РПП сообщают о пережитом опыте детских травматических событий (ДТС). В представительной выборке из США было установлено, что люди с РПП чаще сталкивались с жестоким физическим наказанием, физическим, сексуальным или эмоциональным насилием, эмоциональным или физическим пренебрежением и были свидетелями насилия в семье по сравнению с общей популяцией. Более того, в систематическом обзоре и мета-анализе пожизненная распространенность ДТС у пациентов с РПП составила 21–59% по сравнению с 1–35% и 5–46% в контрольных группах.

Важность различных типов детских травматических событий

Ассоциации были найдены между РПП и различными типами травматических событий, таких как эмоциональное насилие/пренебрежение, физическое насилие/насилие и сексуальное насилие в детстве (СНД). СНД рассматривалось как особенно важное, и развитие РПП предлагалось как неадаптивный способ регулирования эмоциональных страданий или как метод «очищения» от таких травматических переживаний. Другие типы неблагоприятных детских событий, включая травлю сверстниками/буллинг, также были связаны с РПП.

Травматические события и результаты лечения

Вопрос о том, влияет ли опыт травматических событий на результаты лечения, вызывает некоторые споры. Некоторые исследования не нашли различий в результатах лечения между пациентами с РПП с или без травматического опыта. Однако другие исследования показали, что пациенты с детскими неблагоприятными событиями чаще прерывали лечение после когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) по сравнению с пациентами без таких событий. Кроме того, на 3-летнем follow-up только 12.1% пациентов с РПП и детскими неблагоприятными событиями достигли полного выздоровления от любого диагноза Оси 1 по сравнению с 31.0% пациентов с РПП без таких событий.

Цели исследования

На основе вышеупомянутых выводов и недостатка исследований по результатам лечения пациентов с РПП и травматическим опытом, мы исследовали данные серии трансдиагностических женских пациентов с РПП с широким разнообразием сопутствующих заболеваний, возраста, индекса массы тела (ИМТ), длительности заболевания, длительности лечения и длительности follow-up в стационарных условиях в течение почти 20 лет. Мы выбрали исследовать значимость любых ДТС, включая СНД. Кроме того, на основе гипотезы о том, что СНД может быть наиболее тесно связано с РПП, мы также хотели исследовать этот тип травмы отдельно. Целями были оценка распространенности любых ДТС и/или СНД, исследование различий между пациентами с и без ДТС и/или СНД в самоотчетных симптомах на базовом уровне, изучение того, как ДТС и/или СНД влияют на изменение симптомов на follow-up и оценка того, как ДТС и/или СНД влияют на уровень ремиссии на follow-up.

Участники и процедуры

Между 1 января 2003 года и 31 декабря 2020 года в стационарное отделение РПП в больнице Левангер было принято 448 женщин. Все они ранее лечились на уровне первичной (муниципальной медицинской службы) и/или вторичной (специализированной, например., больничной) медицинской помощи без удовлетворительных результатов лечения и были оценены как медицински стабильные для психиатрического лечения. С 2009 года бывшим пациентам предлагалось участвовать в исследовании траекторий РПП. Если пациент соглашался на это, данные его поступления и follow-up могли быть включены в исследование. В исследование были включены пациенты, соответствующие критериям любого РПП и получающие специализированную стационарную программу лечения в отделении. Кроме того, необходимо было уметь заполнять опросники на норвежском языке. Исключены были пациенты с тяжелой медицинской нестабильностью (n=0). Кроме того, для данной цели мужчины были исключены из-за низкой частоты (n=7). Таким образом, 417 пациентов были допущены к участию. Среди них 45.2% (n=189) не участвовали, оставив выборку исследования, состоящую из 228 участников.

Оценка

Диагностическая оценка проводилась при поступлении лицензированными психологами и врачами. Все предварительные диагнозы РПП пересматривались на собраниях команды, на которых присутствовали как минимум два специалиста. Диагнозы соответствовали критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). Однако для пациентов, включенных до выхода DSM-5 в 2013 году, диагнозы первоначально основывались на критериях DSM-IV и затем были перекодированы двумя специалистами по РПП (один клинический психолог и один психиатр) в соответствии с критериями DSM-5. Сопутствующие диагнозы рутинно оценивались в соответствии с процедурами отделения и классифицировались в соответствии с диагностическими критериями.

Лечебное учреждение и программа лечения

Специализированное отделение РПП (Regionalt Kompetansesenter for Spiseforstyrrelser (RKSF)) является учреждением третичного уровня, которое является частью региональных взрослых психиатрических служб и принимает пациентов с 16 лет. Учреждение в основном обслуживает пациентов, проживающих в Центральном Норвежском медицинском регионе. Однако пациенты из других частей страны могут быть направлены на стационарное лечение. Стационарное лечение в больнице предоставляется пациентам бесплатно в соответствии с норвежской системой здравоохранения. Все пациенты, поступающие в отделение, сначала проходят вводную неделю, во время которой они имеют возможность ознакомиться с отделением и программой лечения. Если они решат продолжить поступление после этой недели, они должны подписать договор о лечении и согласиться с условиями программы лечения. Отделение использует междисциплинарный подход, ориентированный как на психическое, так и на физическое здоровье, и расписание лечения включает комбинацию индивидуального лечения и терапевтических групп. Также могут быть сделаны поправки для пациентов с сопутствующими диагнозами, такими как травматические расстройства. Подход к лечению в отделении основан на психодинамической теории, но постепенно включал больше элементов из других терапевтических подходов.

Методы

В этом исследовании анализировались данные самоотчетов из опросников, заполненных при поступлении и follow-up.

Симптомы РПП

Инвентарь расстройств пищевого поведения (EDI) — это опросник из 91 пункта, измеряющий психологические черты и поведение, связанные с РПП. В этом исследовании использовалось предыдущее издание, EDI-2, которое было валидировано в скандинавских выборках. Опросник был заполнен 216 участниками при поступлении и 206 при follow-up. В анализах использовалась суммарная оценка EDI-2, шкала симптомов (стремление к худобе, неудовлетворенность телом и булимия) и психологическая шкала (неэффективность, социальная неуверенность, межличностное недоверие, интероцептивная осведомленность, регуляция импульсов, перфекционизм, аскетизм и страхи зрелости).

Депрессия

Инвентарь депрессии Бека (BDI-II) — это шкала из 21 пункта, предназначенная для измерения депрессивных симптомов. Опросник был заполнен 219 участниками при поступлении и 223 при follow-up. Суммарные баллы участников были включены в анализ. Средние общие баллы участников были включены в анализ.

Общая психопатология

Симптомный чек-лист-90-Р (SCL-90-R) — это опросник из 90 пунктов, измеряющий общую психопатологию. Опросник был заполнен 222 участниками при поступлении и 223 при follow-up, и средние общие баллы участников были включены в анализ.

Межличностные проблемы

Циркумплекс межличностных проблем (CIP) использовался для оценки межличностных проблем. CIP (48 пунктов) является сокращенной версией Инвентаря межличностных проблем IIP64 (64 пункта) и основан на предыдущих инвентарях. Опросник имеет приемлемые психометрические свойства и был заполнен 220 участниками при поступлении и follow-up, и средние общие баллы участников были использованы в анализах.

Индекс массы тела

При поступлении обученные терапевты среды в отделении РПП измеряли рост и вес, и ИМТ (кг/м2) рассчитывался. На follow-up вес сообщался самими участниками.

Детские травматические события

Возникновение ДТС, определенных как любое сексуальное, физическое или эмоциональное насилие (включая пренебрежение) и травля сверстниками, собиралось ретроспективно из медицинских записей пациентов. С 2005 года в отделении рутинно использовалось Мини-Международное нейропсихиатрическое интервью (M.I.N.I.), включающее скрининг на ПТСР. Кроме того, при поступлении все пациенты отвечали на социодемографические вопросы, включая их опыт травматических событий. Информация из этих источников и из медицинских записей использовалась в этом исследовании. Травматические события, происходившие до 18 лет и до начала РПП, включались. Кроме того, на основе клинической оценки развития симптомов три случая (1.3%), в которых воздействие произошло после начала РПП и явно усугубило болезнь, были включены. Степень тяжести травматического воздействия оценивалась клинически и обсуждалась тремя специалистами по РПП с широким клиническим опытом работы с группой пациентов (SW, SB и MD) и делилась на три уровня тяжести: тяжелые, умеренные до низких или без воздействия в соответствии с несколькими предварительно определенными критериями, введенными Temes, Magni и др. Однако, хотя мы считаем, что у нас была достаточная информация для заключения об уровнях тяжести, у нас не было достаточной информации обо всех переменных, необходимых для завершения вычисления тяжести травматического воздействия для каждого пациента в соответствии с Temes и др. Таким образом, критерии использовались в качестве руководства, и никаких вычислений не проводилось. Из-за небольшого числа участников в группах СНД и ДТС умеренной и низкой тяжести эти группы были объединены в СНД умеренной и низкой тяжести и ДТС умеренной и низкой тяжести соответственно. Группы воздействия, использованные в этом исследовании, были любые ДТС (включая СНД) и только СНД. Один участник не захотел предоставить информацию о сексуальном насилии, и поэтому в анализах, включающих данные СНД, выборка состоит из 227 участников.

Определение ремиссии

Значимость применения надежных определений ремиссии была подчеркнута. Чтобы операционализировать ремиссию в этой трансдиагностической выборке, мы внедрили определение, предложенное Bardone-Cone и др., которое включает психологические элементы, поведение при РПП и физический компонент, и основали это на нормах EDE-Q. Ремиссия: глобальный балл EDE-Q в пределах одного СО от национальных норм (≤ 2.5), отсутствие поведения переедания/рвоты в течение последних четырех недель и ИМТ ≥ 18.5. Частичная ремиссия: глобальный балл EDE-Q в пределах двух СО от национальных норм (≤ 3.6), поведение переедания/рвоты реже одного раза в неделю и ИМТ ≥ 17.5. Плохая или отсутствующая ремиссия: глобальный балл EDE-Q выше двух СО от национальных норм (> 3.6), или поведение переедания/рвоты чаще одного раза в неделю, или ИМТ < 17.5.

Подход

Однофакторный ANOVA с пост-хок тестом Бонферрони использовался для исследования различий в группах на базовом уровне. Различия в оценках опросников (зависимые переменные) исследовались в соответствии с тяжестью детской травмы отдельно в группах СНД и ДТС (фактор/независимая переменная). Стандартизированный размер эффекта Eta в квадрате η2 рассчитывался и сопровождался 95% ДИ при статистически значимых различиях. Параллельные t-тесты использовались для изучения изменения средней разницы в оценках опросников от поступления до follow-up. Стандартизированные размеры эффекта рассчитывались (d Коэна). Чтобы исследовать ассоциацию между тяжестью детской травмы, измеренной по категориям СНД или ДТС, и степенью ремиссии, мы использовали корреляцию Спирмена. Парные сравнения степени выздоровления между группами СНД и ДТС проводились с использованием теста Манна-Уитни U. Точные p-значения сообщаются. Коэффициент альфа Кронбаха использовался для оценки степени внутренней согласованности шкал. Данные всех опросников отсутствовали на базовом уровне для шести участников и на follow-up для одного участника. Кроме того, отдельные опросники отсутствовали для нескольких участников в обоих временных точках (см. описание опросников выше). Проводились анализы полных случаев. Вес отсутствовал для девяти участников на follow-up, и поэтому ИМТ для этих участников не мог быть определен. P-значения < 0.05 считались статистически значимыми. Анализы проводились с использованием Статистического пакета для социальных наук (SPSS, версия 29) (IBM, Armonk, NY).

Заключение

Мы обнаружили, что пациенты с РПП имели высокую распространенность СНД и ДТС и что пациенты с РПП и травматическим опытом демонстрировали больше симптомов на базовом уровне. Кроме того, хотя все группы показали снижение уровня симптомов от поступления до follow-up, была выявлена ассоциация между тяжестью воздействия ДТС и ремиссией. Эти результаты указывают на важность включения широкой оценки ДТС, включая оценку тяжести у пациентов при начале лечения, и учета этой коморбидности при планировании лечения, если она присутствует.