Психологическое состояние медицинских работников в Судане: тревожность, депрессия и стратегии преодоления в условиях конфликта

Введение

Расстройства психического здоровья представляют собой серьезную глобальную проблему, затрагивающую миллионы людей в различных популяциях. Среди этих состояний наиболее распространенными психическими заболеваниями во всем мире являются тревожность и депрессия [1]. Согласно глобальной статистике за 2019 год, примерно 301 миллион человек страдали от тревожного расстройства, а 280 миллионов — от депрессии [2].

Медицинские работники особенно подвержены проблемам психического здоровья из-за напряженного характера их рабочей среды и эмоционального бремени, которое они несут [3]. Эти проблемы психического здоровья связаны со снижением качества ухода за пациентами и увеличением числа медицинских ошибок [4]. В кризисных ситуациях, таких как вооруженные конфликты, распространенность тревожности и депрессии обычно в два-три раза выше среди лиц, подвергшихся насилию, по сравнению с теми, кто не подвергся [5]. В таких контекстах медицинские работники часто находятся на передовой, неся психологическое бремя войны, пытаясь справиться с повсеместной травмой и сталкиваясь с ограниченными системами поддержки психического здоровья [6].

В апреле 2023 года вспыхнули ожесточенные столкновения между Суданскими вооруженными силами (СВС) и военизированными Силами быстрой поддержки (СБП), что привело к перемещению почти 13 миллионов человек [7]. Этот конфликт разрушил и без того хрупкую систему здравоохранения, оставив нефункциональными почти три четверти медицинских учреждений [8]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила о более чем 100 нападениях на медицинские учреждения, хотя реальное число, вероятно, выше [9]. Медицинские работники также становились прямыми мишенями: по всей стране было задокументировано более 200 нарушений в отношении медицинского персонала, что привело к гибели 38 медицинских работников [10].

По мере того как конфликт продолжается второй год, его воздействие на психическое здоровье суданского населения становится все более очевидным. Одно исследование, посвященное психологическому воздействию вооруженного конфликта 2023 года, сообщило о высоких уровнях депрессии, тревожности, посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и бессонницы среди суданских гражданских лиц [11]. Однако существует очень мало исследований, посвященных проблемам психического здоровья среди широкой общественности в этом контексте [12, 13], и еще меньше — конкретно медицинских работников.

Недавнее исследование, изучавшее ПТСР и благополучие среди лиц, пострадавших от конфликта, включая медицинских работников, выявило тревожные результаты: 60,5% медицинских работников страдали от ПТСР, 27,5% сообщали о низком уровне благополучия, а 18,0% демонстрировали признаки депрессии [14]. Эти выводы подчеркивают острую необходимость дальнейших исследований, поскольку психическое здоровье медицинских работников имеет решающее значение не только для их собственного благополучия, но и для обеспечения непрерывности и качества ухода за пациентами.

Учитывая эти обстоятельства, настоящее исследование направлено на оценку симптомов и распространенности депрессии и тревожности среди суданских медицинских работников во время продолжающегося конфликта и на изучение копинг-механизмов, которые они используют.

Методы

Дизайн и место проведения исследования

Кросс-секционное исследование проводилось с 4 по 30 ноября 2024 года среди медицинских работников в нескольких медицинских учреждениях Судана. Методология и результаты исследования были тщательно задокументированы в рукописи в соответствии с рекомендациями STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology – Укрепление отчетности в эпидемиологических обсервационных исследованиях).

Популяция исследования

В исследовании приняли участие медицинские работники в возрасте 18 лет и старше, непосредственно участвовавшие в уходе за пациентами и оказании медицинской помощи, включая врачей, медсестер, фармацевтов, техников и смежных медицинских работников. Для включения требовалось информированное согласие и заполнение анкеты исследования. Участники с неполными или противоречивыми ответами, а также те, кто находился в длительном отпуске в период сбора данных, были исключены. Также были исключены лица, ранее диагностированные с психическими расстройствами, такими как тревожность или депрессия, или получающие медикаментозное или терапевтическое лечение каких-либо психических расстройст.

Выборка

В связи с отсутствием официальных данных о количестве медицинских работников в Судане размер выборки был оценен с использованием формулы Кокрейна. При предположении пропорции популяции 50%, погрешности 5% и уровня достоверности 95% минимальный требуемый размер выборки был рассчитан как 385 участников. Всего в исследовании приняли участие 563 медицинских работника. Окончательная выборка превысила минимально необходимый размер (n = 563 против 385). Высокий уровень отклика был обеспечен использованием онлайн-распространения, что способствовало адекватному участию.

Учитывая трудности с доступом к официальным спискам медицинских работников, использовалась выборка по удобству. Анонимный онлайн-опрос, созданный с помощью Google Forms, распространялся через популярные социальные платформы среди суданских медицинских работников, включая WhatsApp, Telegram и Facebook. Стимулы за участие не предлагались.

Инструмент исследования

В исследовании использовался структурированный инструмент, состоящий из трех основных разделов. Первый раздел включал 13 социально-демографических вопросов, охватывающих возраст, пол, семейное положение, место жительства, статус перемещения, должность, стаж работы, подверженность конфликту, условия проживания, доступ к основным потребностям, доступ к поддержке психического здоровья, тип медицинского учреждения и копинг-механизмы. Участники оценивали свою подверженность конфликту с помощью одного вопроса: «Как бы вы описали свой уровень подверженности?». Ответы были классифицированы как «нет», «минимальная», «умеренная», «высокая» или «экстремальная», отражая растущие уровни личных или профессиональных стрессоров, связанных с конфликтом. Копинг-механизмы оценивались с помощью вопросов с множественным выбором, с следующими вариантами: «разговор с друзьями или семьей», «участие в духовных или религиозных практиках», «признание снижения медицинской эффективности», «поиск профессиональной поддержки психического здоровья» и «участие в физической активности или упражнениях».

Второй и третий разделы использовали валидированные шкалы для измерения симптомов депрессии и тревожности соответственно. Симптомы депрессии оценивались с помощью шкалы PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) [15], которая включает девять пунктов, оцениваемых по 4-балльной шкале Лайкерта (0 = «совсем нет» до 3 = «почти каждый день»). Общие баллы были классифицированы как «нет или минимальная» (0–4), «легкая» (5–9), «умеренная» (10–14), «умеренно тяжелая» (15–19) и «тяжелая» (20–27) [16, 17]. Симптомы тревожности оценивались с помощью шкалы GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) [18], включающей семь пунктов, также оцениваемых по той же шкале Лайкерта. Баллы были классифицированы как «минимальная» (0–4), «легкая» (5–9), «умеренная» (10–14) и «тяжелая» (15–21) [18, 19].

Шкала PHQ-9 продемонстрировала хорошую внутреннюю согласованность с коэффициентом альфа Кронбаха в диапазоне от 0,86 до 0,89, в то время как шкала GAD-7 показала отличную внутреннюю согласованность с коэффициентом альфа Кронбаха 0,92 [15].

Анкета распространялась на английском языке, так как это рабочий язык для медицинских работников в Судане. Для обеспечения целостности данных дублирующиеся ответы были выявлены и удалены путем перекрестной проверки IP-адресов и временных меток, а обязательные поля в Google Form гарантировали отсутствие пропущенных данных.

Статистический анализ

Анализ данных проводился с использованием SPSS версии 27. Для обобщения социально-демографических характеристик, психологических результатов и других релевантных переменных использовались описательные статистики, включая средние значения, стандартные отклонения, частоты и проценты. Для изучения ассоциаций между психологическими результатами (депрессия и тревожность) и социально-демографическими факторами применялись критерии хи-квадрат. Проводился многомерный регрессионный анализ для выявления значимых предикторов психологических результатов с учетом таких переменных, как должность и доступ к основным потребностям. Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым для всех тестов. Учитывая количество предикторов и сравнений, результаты интерпретировались с осторожностью, с акцентом на размеры эффекта и 95% доверительные интервалы, а не на строгое соблюдение порога p < 0,05.

Результаты

Демографические факторы

В исследовании приняли участие 563 человека, средний возраст которых составил 27,9 года (SD = 6,3). Большинство составляли женщины (61,1%) и преимущественно одинокие (77,8%). Что касается профессионального опыта, то 43,5% имели менее одного года опыта, а только 4,1% — более 15 лет. С точки зрения подверженности конфликту, 19,5% сообщили об отсутствии подверженности, тогда как 3,2% испытали экстремальную подверженность. Большинство участников (70%) жили со своими семьями во время конфликта, а 16,2% жили одни. Доступ к основным потребностям варьировался: 23,1% сообщили о полностью достаточных ресурсах, тогда как 5,9% имели крайне недостаточный доступ. Только 28,4% имели доступ к психологическим услугам, при этом большинство (71,6%) не имели такой поддержки. Большинство участников были связаны с государственными больницами (72,8%), а 21,2% работали в частных больницах. По должностям, врачи составили наибольшую группу (64,3%), за ними следовали техники (10,5%) и фармацевты (10,1%) (Таблица 1).

Депрессия

В исследовании симптомы депрессии оценивались с помощью шкалы PHQ-9. Средний балл составил 8,8 (SD = 6,0) с диапазоном от 0,0 до 27,0. Среди участников 36,9% страдали депрессией, в то время как 63,1% не страдали. По степени тяжести 26,6% участников испытывали депрессию от минимальной до легкой степени, 36,4% имели легкую депрессию, а 6,6% — тяжелую депрессию (Таблица 2). Пол был статистически значимо связан с депрессией (χ² [2]= 11,78, p = 0,02), причем женщины сообщали о более высоких уровнях тяжелой депрессии по сравнению с мужчинами. Должности также показали значимую связь (χ² [6] = 43,22, p = 0,01), причем врачи испытывали более легкую и умеренную депрессию, чем другие должности. Подверженность конфликту и доступ к основным потребностям были ключевыми факторами, поскольку лица с высокой или экстремальной подверженностью и недостаточными ресурсами сообщали о более высоких уровнях тяжелой депрессии (χ² [3]= 30,08, p = 0,02 и χ² [3] = 29,71, p < 0,01). Остальные факторы не были значимыми.

Тревожность

Что касается тревожности, средний балл по шкале GAD-7 составил 10,3 (SD = 5,9) с диапазоном от 0,0 до 21,0. 56,5% участников испытывали тревожность, а 43,5% — нет. Уровни тревожности были следующими: 19,2% имели минимальную тревожность, 24,3% — легкую тревожность, а 28,1% — тяжелую тревожность (Таблица 2). Подверженность конфликтным ситуациям была статистически значимо связана с тревожностью (χ² [3] = 22,62, p = 0,03), причем лица, подвергшиеся умеренному или экстремальному конфликту, сообщали о более высоких уровнях тревожности. Остальные факторы не были значимыми.

Регрессионный анализ депрессии и тревожности

Регрессионный анализ для PHQ-9 выявил несколько значимых предикторов депрессивных симптомов. Примечательно, что пол оказался значимым фактором: мужчины сообщали о более низких баллах по PHQ-9 по сравнению с женщинами (оценка = -1,3637, p = 0,011). Кроме того, ряд должностей показал значимые различия по сравнению с врачами. Фармацевты (оценка = 1,8141, p = 0,039), медсестры (оценка = 3,3503, p = 0,002), сотрудники медицинской лаборатории (оценка = 3,5181, p = 0,006) и административный персонал (оценка = 3,5278, p = 0,029) были связаны с более высокими баллами депрессии. Экстремальная подверженность конфликтным ситуациям также значительно увеличивала баллы по PHQ-9 (оценка = 4,5639, p = 0,003), такое увеличение, вероятно, представляет собой существенный рост тяжести депрессии. Условия проживания, будь то совместно с коллегами (оценка = 2,3522, p = 0,010) или с семьей (оценка = 1,4449, p = 0,041), дополнительно способствовали повышению депрессивных симптомов. Другие предикторы, такие как возраст, семейное положение и стаж работы, не достигли статистической значимости (Таблица 3).

Анализ GAD-7 показал аналогичный эффект пола: мужчины демонстрировали статистически значимо более низкие баллы тревожности, чем женщины (оценка = -1,59028, p = 0,003). Это отражает умеренное снижение тяжести тревожности по сравнению с женщинами. Примечательно, что более низкие уровни подверженности конфликту (минимальная: оценка = 1,55113, p = 0,041; умеренная: оценка = 1,58265, p = 0,033; и высокая: оценка = 1,79706, p = 0,043) были связаны с более высокими баллами тревожности, тогда как экстремальная подверженность не дала значимого эффекта. Эти увеличения могут соответствовать незначительным или умеренным изменениям в тяжести тревожности. Должность показала пограничную связь для фармацевтов, которые имели несколько более высокие баллы GAD7 по сравнению с врачами (оценка = 1,722, 95% CI = 0,003–3,442, p = 0,050), предполагая возможный, но неопределенный эффект. Другие должности статистически значимо не были связаны с тревожностью. В целом, помимо этих предикторов, возраст, семейное положение, стаж работы, условия проживания, доступ к основным потребностям и доступ к поддержке психического здоровья статистически значимо не были связаны с результатами тревожности (Таблица 4).

Копинг-механизмы

На Рисунке 1 показаны копинг-механизмы среди участников (N = 563). Пункты были выбраны на основе релевантности контексту исследования. Наиболее часто сообщаемой стратегией было общение с друзьями или семьей (28,8%), за которым следовали участие в духовных или религиозных практиках (15,5%). Наименее используемым копинг-механизмом была физическая активность или упражнения, о которых сообщили только 12,0% участников.

Обсуждение

Продолжающаяся война в Судане нанесла серьезный ущерб инфраструктуре здравоохранения: менее трети больниц в зонах конфликта остаются функциональными, а 70% больниц не работают [20]. Кроме того, по всей стране было зафиксировано более 200 нарушений в отношении медицинского персонала, что привело к гибели 38 медицинских работников [10]. Эти условия, вероятно, способствуют повышению уровней тревожности и депрессии среди медицинских работников в Судане. Наше исследование было направлено на изучение распространенности и симптомов депрессии и тревожности среди суданских медицинских работников и на изучение копинг-механизмов, которые они используют для навигации в этих экстраординарных обстоятельствах.

Наше исследование выявило высокую распространенность симптомов тревожности среди медицинских работников: более половины сообщали о тревожности. Примерно треть испытывала тяжелые симптомы тревожности, а схожая доля сообщала об умеренной тревожности. Более трети участников испытывали депрессию, причем 16% сообщали о умеренно тяжелых или тяжелых симптомах.

Распространенность депрессивных симптомов в нашем исследовании была выше, чем в исследованиях, проведенных в Сомали и Украине в периоды вооруженных конфликтов [21, 22]. Эти исследования, как и наше, были направлены на медицинских работников и использовали тот же инструмент PHQ-9, что позволило провести прямое и значимое сравнение. Это расхождение может быть связано не только с разрушительным воздействием суданской войны на систему здравоохранения и ее рабочую силу [10], но и с такими факторами, как неграмотность, экономический коллапс, бедность и отсутствие психосоциальной поддержки [23], которые усугубили уязвимость населения к проблемам психического здоровья. Кроме того, стресс в нашем исследовании мог быть переоценен из-за использования удобной онлайн-выборки.

Интересно, однако, что наблюдаемая нами распространенность была ниже, чем в исследовании, проведенном до войны в столичном регионе Судана, Хартуме [24]. Этот неожиданный результат может быть обусловлен различиями в популяциях исследования и методологиях. Исследование до войны проводилось в городской среде, где повышенная осведомленность и лучший доступ к диагностическим услугам могли привести к более высоким показателям выявления. Кроме того, во время войны люди могут недооценивать психологические симптомы из-за приоритета физического выживания, стигматизации или ограниченного доступа к инструментам скрининга психического здоровья.

Что касается тревожности, то сообщенная нами распространенность была выше, чем в исследовании украинского конфликта [22]. Это может быть объяснено доступностью психологической поддержки во время войны в Украине и ее отсутствием в Судане, помимо экономических факторов [23, 25]. Симптомы тревожности в нашем исследовании также были выше, чем сообщалось среди подростков во время текущей суданской войны [13], возможно, из-за большей подверженности медицинских работников травмирующим событиям, чрезмерной рабочей нагрузки и постоянного риска насилия и небезопасности, все из которых являются известными факторами, способствующими усилению тревожности. Примечательно, что тяжесть симптомов тревожности в нашей выборке была несколько ниже, чем сообщалось среди гражданских лиц в Хартуме в первые месяцы конфликта [26]. Это различие может быть связано с первоначальным шоком, испытанным гражданскими лицами в начале войны, который, вероятно, вызвал интенсивный психологический стресс. Напротив, наше исследование проводилось к концу 2024 года, в то время, когда участники, возможно, стали относительно более адаптированными к кризису, разработав копинг-механизмы или скорректировав ожидания в ответ на затянувшуюся ситуацию.

В отношении социально-демографических предикторов депрессии и тревожности, принадлежность к мужскому полу была статистически значимо связана с меньшим количеством симптомов обоих состояний. Это соответствует существующей литературе, которая предполагает, что женщины более уязвимы к тревожности и депрессии [27, 28]. Подверженность конфликтным ситуациям показала сложную взаимосвязь с результатами психического здоровья. Участники с более высоким уровнем подверженности сообщали о большем количестве депрессивных симптомов, вероятно, из-за продолжительного воздействия тяжелых стрессоров, таких как насилие, перемещение и потеря близких. Эти травмирующие переживания могут привести к эмоциональному оцепенению, безнадежности и отстраненности — отличительным признакам депрессии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно 10% людей, переживших травмирующие события во время вооруженных конфликтов, развивают серьезные психические расстройства, чаще всего депрессию и тревожность [29], что подтверждает наши выводы.

С другой стороны, участники с меньшей подверженностью конфликту демонстрировали больше симптомов тревожности. Это может отражать повышенное состояние неопределенности и страха перед потенциальными угрозами. Ограниченная подверженность может поддерживать постоянное чувство гипербдительности, приводя к повышенной тревожности, а не к депрессии. Этот контринтуитивный результат может отражать различия в характеристиках участников или остаточные искажающие факторы. Небольшой размер группы экстремальной подверженности (n = 18) также может способствовать нестабильности оценок, поэтому эти выводы следует интерпретировать с осторожностью.

В нашем исследовании административный персонал, сотрудники медицинской лаборатории и медсестры демонстрировали более высокие показатели депрессии, чем врачи. Это противоречит выводам из Украины, где не наблюдалось значимых различий между должностями [22]. В суданском контексте административный персонал, сотрудники медицинской лаборатории и медсестры могут испытывать более высокие уровни депрессии, чем врачи, по ряду причин. Эти должности часто связаны с тяжелой рабочей нагрузкой и прямым воздействием операционных и связанных с пациентами стрессоров без того же уровня профессиональной автономии или поддержки, которые могут иметь врачи. Ограниченность ресурсов и неадекватное штатное обеспечение, вероятно, усугубляют стресс и способствуют повышению показателей депрессии среди этих групп. Кроме того, совместное проживание с семьей или коллегами было связано с более высокими показателями депрессии. Это может быть связано с увеличением эмоциональных и практических обязанностей, которые люди чувствуют по отношению к тем, с кем они живут — будь то оказание поддержки семье или управление коллективным стрессом с коллегами. В условиях конфликта это дополнительное бремя может усиливать психологический стресс и увеличивать риск депрессии.

Интерпретация этих социально-демографических предикторов должна рассматриваться как ассоциации, а не причинно-следственные связи, поскольку кросс-секционный дизайн нашего исследования не позволяет делать причинные выводы.

Наиболее часто сообщаемыми копинг-стратегиями были общение с друзьями и семьей, а также участие в духовных или религиозных практиках, в то время как наименее используемым механизмом была физическая активность или упражнения. Предыдущее исследование показало, что поддержка со стороны семьи и близких снижает воспринимаемый стресс, увеличивает позитивные эмоции и снижает тревожность и депрессию [30]. Кроме того, религиозные практики считаются защитными факторами в управлении тревогой и депрессией. Мета-анализ продольных исследований показал, что духовное благополучие снижает риск депрессии, тогда как негативное религиозное преодоление его повышает. Тот же анализ также показал, что духовные вмешательства были особенно эффективны среди молодежи [31].

Это исследование предлагает ценные сведения о тревожности и депрессии среди медицинских работников в стране, затронутой конфликтом. Это первое подобное исследование, посвященное этим психическим расстройствам среди суданских медицинских работников. Одной из сильных сторон данного исследования является отсутствие пропущенных данных, что объясняется использованием онлайн-анкеты, что повысило полноту и качество собранных переменных.

Однако исследование имеет несколько ограничений, аналогичных тем, с которыми сталкиваются другие онлайн-опросы. Использование выборки по удобству ограничивает обобщаемость результатов, а также произошло чрезмерное включение врачей на начальных этапах карьеры, что может еще больше ограничить внешнюю валидность. Кроме того, кросс-секционный дизайн ограничивает возможность установления временных или причинно-следственных связей, что могло бы быть лучше рассмотрено в продольном подходе. Более того, PHQ-9 и GAD-7 являются скрининговыми инструментами, и, хотя они широко валидированы, психиатрические интервью были бы необходимы для определения фактической распространенности тревожности и депрессии. Кроме того, данные о потенциальных искажающих факторах, таких как интенсивность рабочей нагрузки, тяжесть смен, воздействие смертей пациентов и клиническая среда (ОРИТ/ОНП против амбулаторного лечения), не были собраны, что могло повлиять на сообщаемые результаты. Кроме того, обязательные ответы устранили пропущенные данные, но могли внести смещение ответа, поскольку участники могли выбирать ответы без полного размышления, чтобы завершить опрос. Подверженность оценивалась с помощью однопунктовой меры, что может привести к ошибке измерения.

Заключение

Медицинские работники в Судане испытывают высокие уровни тревожности: более половины затронуты, в то время как депрессивные симптомы менее распространены, затрагивая примерно одну треть работников. Принадлежность к женскому полу была статистически значимо связана с более высокими уровнями как тревожности, так и депрессии, в то время как административный персонал, медсестры и сотрудники медицинской лаборатории показали более высокие уровни депрессии. Аналогично, большая подверженность конфликту была связана с усилением психологического стресса. Наиболее часто сообщаемыми копинг-стратегиями были общение с друзьями и семьей, а также участие в духовных или религиозных практиках.

Необходимы дальнейшие исследования для изучения коренных причин тревожности и депрессии и выявления эффективных стратегий управления. Особое внимание следует уделить группам высокого риска, таким как женщины, административный персонал, медсестры и сотрудники медицинской лаборатории. Кроме того, следует изучить другие потенциальные факторы, способствующие психологическому стрессу, такие как подверженность конфликту и совместное проживание с семьей или коллегами. В текущей конфликтной ситуации осуществимые меры должны быть особенно нацелены на группы высокого риска, выявленные в этом исследовании — такие как женщины, административный персонал, медсестры и сотрудники медицинской лаборатории — посредством доступных мер, включая дистанционную психологическую первую помощь, инициативы взаимной поддержки и конфиденциальные платформы телеконсультирования. Эти подходы могут помочь смягчить стресс в условиях ограниченных ресурсов и небезопасности.