Диагностика СДВГ и аутизма у детей: анализ данных из 5 стран Европы

Введение

Доступ к routinely collected administrative data (рутинно собираемым административным данным) для исследований увеличился, отчасти благодаря их популяционному охвату, своевременности информации, повышенной эффективности, минимальному отсеву и снижению затрат. Способность точно идентифицировать детей с нейроразвивающими расстройствами, такими как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройства аутистического спектра (РАС), в вторичных источниках данных важна по нескольким причинам, включая мониторинг этих состояний, планирование ресурсов здравоохранения, оказание медицинской помощи, образовательную поддержку, обеспечение специальных образовательных потребностей и фармакоэпидемиологические исследования, оценивающие эффекты воздействия лекарственных средств во время беременности и грудного вскармливания на ребенка.

Большая часть доказательств, касающихся воздействия лекарственных средств на нейроразвитие, получена из обсервационных исследований, поскольку включение беременных в интервенционные испытания сопряжено с практическими и этическими трудностями. В то время как исследования, основанные на первичном сборе данных, обычно проводят прямую оценку ребенка, что приводит к более надежным данным по широкому спектру исходов, они, как правило, ограничены добровольческим смещением (volunteer bias), размером выборки, продолжительностью наблюдения и высокими затратами (Jordan et al., 2013; Wang et al., 2019). Популяционные когорты, созданные с использованием вторичных данных, могут исследовать более широкий спектр воздействий материнских лекарственных средств и способствовать более длительным периодам наблюдения. Однако эти когорты обычно полагаются на наличие или отсутствие диагностических кодов, что может привести к расхождениям в результатах из-за неправильной классификации (misclassification), неполной записи, изменений в кодировании заболеваний с течением времени (Wang et al., 2019) и недостаточной диагностики (underdiagnosis) (O’Nions et al., 2023).

Критерии поиска и цели исследования

Критерии поиска для идентификации лиц с СДВГ и РАС в вторичных источниках данных основаны на определенных списках кодов или алгоритмах (Morkem et al., 2020), но существует мало информации о составе оптимального алгоритма для правильной идентификации детей с этими состояниями. Цель данного исследования — оценить распространенность СДВГ и РАС по когортам рождения, возрасту и полу на основе алгоритмов, разработанных для выявления детей с этими исходами в административных источниках данных в пяти европейских странах.

Методы

Проект Innovative Medicines Initiative ConcePTION — это крупный консорциум академических, регуляторных и отраслевых партнеров («ConcePTION», 2019), основной целью которого является создание надежной экосистемы, которая может генерировать и распространять достоверную, основанную на доказательствах информацию для лиц, планирующих беременность, и их медицинских работников относительно эффектов лекарственных средств, используемых во время беременности и грудного вскармливания. Пять партнеров в рабочем пакете 1 ConcePTION, имеющих доступ к данным, связанным с РАС или СДВГ, приняли участие в исследовании (Финляндия, Франция (Верхняя Гаронна), Италия (Эмилия-Романья), Норвегия и Уэльс). Они извлекли, преобразовали и загрузили (ETL - Extract, Transform, Load) некоторые или все свои административные данные здравоохранения в общую модель данных (CDM - Common Data Model) ConcePTION (Thurin et al., 2022).

Дизайн исследования и участники

Начальный год когорт рождения в каждой стране или регионе определялся годом, когда стали доступны административные данные о воздействии материнских лекарственных средств во время беременности и административные данные о нейроразвивающих исходах у детей, который варьировался от 1996 года в Финляндии до 2010 года в Эмилии-Романье. В каждой стране/регионе все дети (0,05). Женщины с РАС также диагностировались позже, чем мужчины, в специализированных учреждениях в Финляндии (на 1 год старше) и как в специализированных, так и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в Уэльсе (на 1,1 и 1,2 года старше соответственно).

Время между диагнозами и возраст первого назначения medication

Как для СДВГ, так и для РАС время между первым и вторым диагнозом СДВГ или РАС в рамках каждого setting обычно составляло несколько месяцев, за исключением первичной медико-санитарной помощи в Финляндии и как специализированной, так и первичной медико-санитарной помощи в Уэльсе, где оно составляло год или более.

Возраст при первом назначении medication для СДВГ был generally consistent across countries в 7 или 8 лет, причем только в Уэльсе medication начинали немного позже, в 9–10 лет. Несмотря на отсутствие разницы между мужчинами и женщинами в terms of age at diagnosis в Норвегии и Уэльсе, мужчинам начинали medication раньше, чем женщинам, в обеих странах. Количество детей, принимающих medication, было невелико в Эмилии-Романье и POMME (2010 и 2015), поэтому возможности выявления различий были low power, но женщины в Эмилии-Романье начинали medication на год раньше, чем мужчины. Только мужчины принимали medication для СДВГ в когорте POMME 2015 и получали первый prescription в much younger age, чем в других странах. Это является артефактом limited followup для этих детей (5,5 лет).

Обсуждение

Это первое исследование, в котором изучается, как распространенность СДВГ и РАС варьируется внутри стран/регионов и между ними в зависимости от типа используемых вторичных данных (специализированная и первичная помощь) и продолжительности доступного наблюдения. Эта информация важна для точного мониторинга этих состояний и обеспечения своевременного доступа этих детей к специализированной помощи.

Тенденции распространенности

По мере взросления детей распространенность как СДВГ, так и РАС увеличивалась по всем алгоритмам (Salari et al., 2022, 2023; Sayal et al., 2018; Talantseva et al., 2023; Zeidan et al., 2022). В то время как у детей из более ранних когорт рождения будет более длительное наблюдение и, следовательно, больше возможностей для диагностики, в Финляндии также были доказательства увеличения распространенности с течением времени: у тех, кто родился в 2004–2011 годах, была более высокая распространенность СДВГ как в специализированных, так и в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, чем у тех, кто родился в 1995–2003 годах. Этот вывод объясняется тем, что дети младшего школьного возраста (<7 лет) в Финляндии проходят ежегодные медицинские осмотры в первичной медико-санитарной помощи, но данные первичной медико-санитарной помощи были доступны только с 2013 года, поэтому диагнозы первичной медико-санитарной помощи не были зафиксированы для детей, родившихся в более ранней когорте рождения. Распространенность как РАС (Salari et al., 2022; Talantseva et al., 2023; Zeidan et al., 2022), так и СДВГ [на основе диагнозов (Salari et al., 2023) и использования medication (Bachmann et al., 2017)] со временем увеличилась.

Причины роста диагностики

Рост диагнозов СДВГ и РАС может быть attributed to изменениям диагностических критериев с течением времени (Merten et al., 2017), фактическому увеличению распространенности состояний, а также улучшению диагностических методов, качества исследований, доступа к услугам, осведомленности и принятия в профессиональных и непрофессиональных сообществах (Talantseva et al., 2023). Также было высказано предположение, что часть увеличения может быть due to overdiagnosis (Fombonne, 2023; Kazda et al., 2021; Merten et al., 2017).

Сравнение с литературными данными

Сравнить наши результаты с литературными данными сложно из-за различных дизайнов исследований и методологий, например, данные неоднородны с точки зрения возраста оценки, источника диагноза (административные медицинские записи, оценки или отчеты родителей или учителей, клинические оценки и скрининговые исследования) и включенного периода времени. В нашем исследовании распространенность СДВГ на основе диагнозов в Италии (Reale & Bonati, 2018), Финляндии (Malm et al., 2016), Норвегии (Hjorth et al., 2021; Wichstrøm et al., 2012) и использования medication в Уэльсе (Jick et al., 2004; McCarthy et al., 2012), Норвегии (Norum et al., 2014) и Франции (Ponnou & Thomé, 2022) в целом соответствовала литературным данным.

Выводы и извлеченные уроки

При проведении исследований по выявлению детей с СДВГ и РАС ни один алгоритм не был оптимальным и не идентифицировал всех возможных детей с этими исходами. Мы рекомендуем по возможности включать все источники диагнозов и данных о назначении СДВГ, чтобы обеспечить идентификацию всех истинно положительных случаев.

Рекомендации по использованию данных

Диагнозы, зарегистрированные в первичной медико-санитарной помощи, могут зависеть от посещений врача общей практики по другой причине или от того, сообщают ли специалисты в частных, общественных или вторичных медицинских клиниках врачу общей практики о диагнозе. Использование только данных первичной медико-санитарной помощи не рекомендуется, поскольку значительная часть лиц с симптомами исследуемых состояний будет упущена, что снизит возможность выявления эффекта medication в исследовании безопасности лекарственных средств.

Важность длительности наблюдения

Продолжительность наблюдения является важным фактором для выявления детей с СДВГ и РАС с использованием вторичных источников данных. Минимальный период наблюдения должен быть longer than the upper quartile of the median age of diagnosis or treatment в стране/setting, или, ideally, до 18 лет. СДВГ обычно диагностируется в более старшем возрасте, чем РАС, а женщины с СДВГ или РАС диагностируются позже, чем мужчины.

Сильные и слабые стороны исследования

Основная сила этого исследования заключается в большой репрезентативной выборке из пяти европейских стран с более длительным наблюдением, чем это было бы возможно в проспективных когортах, основанных на первичном сборе данных, из-за запретительных затрат и необходимой продолжительности наблюдения. Всеобъемлющий список диагностических кодов и кодов medication был основан на предыдущей литературе и был проверен экспертом-клиницистом.

Ограничения использования вторичных данных

Использование вторичных данных здравоохранения имеет limitations, поскольку те, кто идентифицирован как имеющий СДВГ/РАС, — это те, кто имеет доступ к услугам и у кого был диагностирован. Как следствие, исследования с использованием данных страховых требований и административных данных имеют самую низкую распространенность РАС (Talantseva et al., 2023).

Заключение

Административные и исследовательские источники данных, включенные в это исследование, значительно различались по типу данных (специализированная/первичная помощь), охватываемым периодам, доступному наблюдению и зарегистрированной распространенности СДВГ и РАС. В то время как диагнозы, зарегистрированные в специализированных условиях, являются crucial source of information, их сочетание с данными, зарегистрированными в первичной медико-санитарной помощи или данными о назначениях, позволяет исследователям выявить больше потенциально пораженных детей. Использование только данных первичной медико-санитарной помощи признано ненадежным. Доля диагнозов СДВГ, которые были бы пропущены при использовании только данных о назначениях, значительно варьируется и зависит от практики назначений в стране. Независимо от используемого источника данных, важно иметь sufficient length of followup для выявления детей, особенно девочек, которым диагноз был поставлен в более старшем возрасте. В нашем исследовании оптимальным алгоритмом для выявления детей с СДВГ и РАС в административных наборах данных является использование комбинации всех трех алгоритмов, то есть специализированного диагноза, диагноза, зарегистрированного в первичной медико-санитарной помощи, и medications для СДВГ в пяти странах/регионах Европы.