Социально-экономические факторы и повторная госпитализация при расстройствах пищевого поведения

Социально-экономические факторы и повторная госпитализация при расстройствах пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения (РПП) представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения, поражая значительную часть населения и имея одни из самых высоких показателей летальности среди всех психических расстройств. По оценкам, пожизненная распространенность РПП составляет 8,6% среди женщин и 4,1% среди мужчин. Анорексия нервоза занимает второе место по соотношению стандартизированной смертности от всех причин среди психических расстройств, уступая только расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ. Булимия нервоза и неуточненные РПП также демонстрируют повышенные показатели смертности.

Время до начала лечения варьируется в зависимости от расстройства: при анорексии нервозе оно составляет в среднем около 2,5 лет, а при компульсивном переедании — почти 6 лет. Многие люди с РПП нуждаются в многократных обращениях за помощью на разных уровнях, учитывая высокий риск рецидивов после стабилизации состояния.

Лечение РПП включает амбулаторную помощь, интенсивные амбулаторные программы, частичную госпитализацию, стационарное лечение и полную госпитализацию. Последний вариант зарезервирован для наиболее тяжелобольных пациентов. После выписки из стационара пациенты часто переходят на более низкие уровни помощи. Каждый уровень лечения направлен на удовлетворение специфических потребностей, и неудачное лечение на любом этапе обычно приводит к рекомендации перехода на более высокий уровень ухода.

Социально-экономический статус и распространенность РПП

Последние исследования не выявили устойчивых доказательств связи между социально-экономическим статусом (СЭС) и частотой возникновения РПП. Более ранние сообщения о более высокой распространенности РПП среди групп с высоким СЭС могут частично отражать артефакт дифференцированных показателей диагностики и лечения. Люди из менее обеспеченных слоев населения реже получают надлежащее обследование и лечение из-за ограниченного доступа к услугам в области психического здоровья. Даже когда они обращаются за помощью, врачи могут быть менее склонны спрашивать о симптомах РПП и точно их диагностировать у тех, кто не соответствует стереотипу богатства, тем самым увековечивая заблуждение, что РПП — это болезнь зажиточных.

Реадмиссия и СЭС

Несколько исследований предполагают связь между СЭС и повторной госпитализацией по всем причинам, причем более высокие показатели повторной госпитализации наблюдаются среди людей с низким уровнем дохода. Одним из способствующих факторов является ограниченный доступ к первичной или после выписки из больницы медицинской помощи для лиц с низким СЭС из-за проблем с доступностью и ценой. Повторные госпитализации при РПП относительно распространены: одно исследование показало, что примерно 36% пациентов нуждались в повторной госпитализации в течение года после выписки, что часто отражает сложность управления этими состояниями. Факторы, способствующие повторной госпитализации, могут включать хронический характер РПП, недостаточное последующее наблюдение и трудности при переходе на амбулаторные программы или другие более низкие уровни ухода. Аналогичные закономерности наблюдаются и при других психических расстройствах, где повторные госпитализации могут свидетельствовать о неадекватной преемственности ухода или отсутствии участия в лечении.

Учитывая сложность РПП и их лечения, люди, госпитализированные с этими состояниями, обычно не выписываются из стационара «вылеченными» или «в состоянии ремиссии», а скорее стабилизированными, с сохраняющимся риском ухудшения симптомов. В этом контексте более частая амбулаторная помощь может привести к более быстрому распознаванию клинического ухудшения и, таким образом, к повторным госпитализациям, и может указывать на то, что люди с РПП остаются вовлеченными в необходимое лечение. Например, исследование Di Vitantonio et al. показало, что люди с РПП, которые имели лучший переходный уход и преемственность лечения во время стационарного или реабилитационного лечения, чаще повторно госпитализировались. Авторы предположили, что эти результаты указывают на то, что люди с положительным опытом лечения могут быть более склонны обращаться за помощью или быть поощрены вернуться к лечению, если у них возникнет рецидив симптомов. В рамках этой концепции повторные госпитализации могут интерпретироваться как признак участия в необходимом лечении, а не просто отражение неудач лечения.

Исследование факторов, влияющих на повторную госпитализацию

Несмотря на частоту повторных госпитализаций и сложность их интерпретации, остается пробел в понимании конкретных предикторов повторной госпитализации среди людей с РПП. Одно из немногих доступных исследований, проведенных в Австралии, изучало краткосрочную 28-дневную повторную госпитализацию у детей и подростков с анорексией нервозой и выявило, что мужской пол, низкий социально-экономический статус, наличие определенных сопутствующих заболеваний и проживание в отдаленных районах увеличивают вероятность повторной госпитализации. Авторы подчеркнули нехватку специализированных служб психического здоровья в сельских районах Австралии как возможное объяснение этой тенденции.

Другие исследования, такие как работы Marzola et al. и Di Vitantonio et al., изучали предикторы повторной госпитализации среди людей с РПП, но их фокус в основном был на клинических факторах. Marzola et al., например, обнаружили, что более низкий индекс массы тела и более длительная продолжительность заболевания предсказывали более короткое время до повторной госпитализации в итальянской когорте лиц с анорексией нервозой. Di Vitantonio et al., используя выборку из США, определили такие факторы, как качество переходного ухода и энтеральное питание, в качестве предикторов повторной госпитализации. Однако ни одно из этих исследований не изучало роль социально-экономического статуса или страхового покрытия в формировании этих исходов. Насколько нам известно, ни одно крупномасштабное исследование в США комплексно не оценивало, как социальные и экономические факторы влияют на повторную госпитализацию среди людей с РПП.

Связь СЭС и смертности

Аналогично, существует ограниченное количество исследований о том, как социальные детерминанты могут влиять на смертность среди людей с РПП. Хотя прямых исследований, связывающих СЭС со смертностью при РПП, мало, различия в доступе к медицинской помощи, особенно в раннем вмешательстве и преемственности лечения, могут иметь долгосрочные последствия для смертности, поскольку нелеченные или недостаточно леченные РПП имеют большую медицинскую тяжесть и повышенный риск преждевременной смерти.

Цели и гипотезы исследования

В настоящем исследовании мы стремились изучить, существуют ли социально-экономические различия в краткосрочной 30-дневной повторной госпитализации и смертности в стационаре среди людей с РПП в когорте США. Наша гипотеза заключалась в том, что люди с низким СЭС, которым диагностированы РПП, а также те, кто проживает в сельской местности, будут чаще повторно госпитализироваться в больницы, чем люди с более высоким СЭС или из несельских районов соответственно. Мы также предположили, что люди с низким СЭС будут иметь более высокие шансы на смерть в стационаре по сравнению с людьми с более высоким СЭС.

Методы исследования

Мы провели кросс-секционный анализ, используя базу данных Healthcare Cost and Utilization Project Nationwide Readmissions Database (HCUP-NRD) за 2019 год. HCUP-NRD предоставляет национальные оценки повторных госпитализаций, связанных с РПП, для детей, подростков и взрослых. NRD является крупнейшей общедоступной базой данных по повторным госпитализациям по всем причинам в Соединенных Штатах и содержит данные более чем о 18 миллионах выписок ежегодно, что составляет более 60% всех госпитализаций в США. К каждой выписке применяются веса для получения национальных оценок, что составляет примерно 35 миллионов взвешенных выписок ежегодно. Хотя доступны более свежие данные (до 2022 года), мы выбрали набор данных за 2019 год, чтобы избежать влияния пандемии COVID-19 на закономерности и исходы госпитализации. Наша цель состояла в том, чтобы убедиться, что полученные результаты отражают типичное здравоохранение до пандемии, на которое не повлияли существенные сбои и изменения в клинической практике, произошедшие во время пандемии.

Выборка исследования

Выборка исследования состояла из всех госпитализаций (включая, но не ограничиваясь психиатрическими стационарными пребываниями) лиц в возрасте от 8 до 64 лет из HCUP-NRD за 2019 год с основным или вторичным диагнозом РПП, идентифицированным с использованием Международной классификации болезней, десятого пересмотра, клинической модификации (ICD-10-CM) код F50. Этот код охватывает различные РПП, в частности, анорексию нервозу, булимию нервозу, компульсивное переедание, другие уточненные РПП и неуточненные РПП.

Диагнозы, связанные с другими медицинскими состояниями, были исключены, как указано ниже. Госпитализации были исключены из анализа, если у них была пропущенная продолжительность пребывания или если они были выписаны против медицинских рекомендаций. Госпитализации также были исключены, если лица были резидентами штата, отличного от того, где находилась больница, поскольку пациенты идентифицируются по кодам привязки штата и поэтому не могут отслеживаться между разными штатами. Более того, поскольку идентификаторы пациентов не переносятся между годами данных, госпитализации в течение последних 30 дней 2019 года были исключены, чтобы точно зафиксировать 30-дневные повторные госпитализации.

Чтобы отфильтровать диагнозы расстройств пищевого поведения, не связанных с проблемами образа тела, мы исключили госпитализации людей с диагнозом избегающее/ограничительное расстройство пищевого поведения (ARFID), характеризующееся расстройствами пищевого поведения без нарушений образа тела, и госпитализации лиц младше 8 лет. Это решение было принято на основании выводов о том, что случаи РПП с признанными нарушениями образа тела чрезвычайно редки у лиц младше 8 лет. Также были исключены госпитализации лиц в возрасте 65 лет и старше, поскольку у большинства был диагноз «другое уточненное расстройство пищевого поведения». Это исключение было основано на опасениях, что этот диагноз может отражать иной основной процесс, чем расстройства пищевого поведения, связанные с проблемами образа тела. Получение одобрения IRB не потребовалось, поскольку данные в HCUP-NRD полностью деидентифицированы и не включают человеческих субъектов в соответствии с федеральными нормами.

Переменные исследования

Нашими основными интересующими факторами были социально-экономический статус (оцениваемый по медианному доходу по району проживания), страховой статус и местоположение больницы. Следует отметить, что, хотя доход является распространенным прокси для СЭС в административных данных, он охватывает только один аспект СЭС и не учитывает другие релевантные факторы, такие как образование, занятость или доступ к социальным ресурсам. Медианный доход по району был разделен на квартили, оцененные на основе медианного дохода домохозяйств жителей почтового индекса ($1–47 999, $48 000–60 999, $61 000–$81 999 и $82 000+). Страховой статус включал Medicare (федеральное медицинское страхование для лиц в возрасте 65 лет и старше или лиц с определенными видами инвалидности), Medicaid (совместная федеральная и штатная программа, которая помогает покрыть медицинские расходы для лиц с ограниченным доходом), частное страхование (страхование, предлагаемое частными компаниями) и самооплата/без взимания платы/другое. Географическое расположение было разделено на три уровня: крупные города с населением не менее 1 миллиона жителей, небольшие города с населением менее 1 миллиона жителей и микрорайоны с населением от 10 000 до 50 000 жителей и несельская остаточная территория, адаптированные из кодов влияния на городскую среду.

Ковариаты включали возрастную группу (дети и подростки 8–17 лет, молодые взрослые 18–30 лет, взрослые среднего возраста 31–55 лет или пожилые люди 56–64 года), пол (мужской или женский), продолжительность пребывания (7 дней), место выписки (обычная выписка, перевод в краткосрочную больницу, перевод в другое учреждение, такое как учреждения квалифицированного сестринского ухода или промежуточные учреждения по уходу, или выписка на домашнее медицинское обслуживание), количество сопутствующих физических и психических диагнозов (0, 1–3, 4–6 или 7+) и конкретные сопутствующие диагнозы из 10 наиболее часто встречающихся сопутствующих диагнозов в целом (тревога, депрессивный эпизод, нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, реакция на сильный стресс (например, посттравматическое стрессовое расстройство) и расстройства адаптации, недоедание, никотиновая зависимость, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, биполярное расстройство, гипертонические болезни и дегидратация). Также была включена собственность больницы (государственная, частная некоммерческая или частная коммерческая), поскольку несколько исследований выявили, что государственные больницы имеют более высокие показатели повторной психиатрической госпитализации, чем частные некоммерческие и коммерческие больницы.

Исходные показатели

Первым показателем в этом исследовании была 30-дневная повторная госпитализация по всем причинам, поскольку мониторинг 30-дневного наблюдения после выписки из больницы является широко используемым показателем эффективности здравоохранения из набора данных Health Plan Employer Data and Information Set (HEDIS FUH) Национального комитета по обеспечению качества. Такой подход соответствует стандартным практикам в исследованиях медицинских услуг, где показатель 30-дневной повторной госпитализации является широко используемым индикатором качества, облегчающим сопоставимость между исследованиями и учреждениями здравоохранения. Кроме того, Центры услуг Medicare и Medicaid включили 30-дневные показатели незапланированных повторных госпитализаций по всем причинам в программу отчетности о качестве психиатрических стационаров, что еще раз подчеркивает его значимость как ключевого показателя эффективности в области психического здоровья. Переменные повторной госпитализации определялись как любые повторные госпитализации в течение 30 дней после выписки из исходной госпитализации. В соответствии с методами HCUPnet для расчета повторных госпитализаций, любые последующие госпитализации после первой повторной госпитализации в течение 30-дневного периода не учитывались как 30-дневная повторная госпитализация. Госпитализации, произошедшие после этого начального 30-дневного периода после исходной госпитализации, рассматривались как новая исходная госпитализация.

Вторым показателем было количество общих госпитализаций, закончившихся смертью до выписки, между различными квартилями дохода и страховыми статусами. Смертность в стационаре определялась как госпитализации, в которых база данных указывала, что индивид умер во время госпитализации. Смерти, наступившие после выписки, не были включены, поскольку они не были учтены в базе данных.

Статистический анализ

Статистический анализ проводился с использованием STATA Версия 18 (StataCorp, College Station, TX). Показатели 30-дневной повторной госпитализации рассчитывались с использованием количества выписок, закончившихся выпиской живым после исходной госпитализации, в качестве знаменателя. Многомерная логистическая регрессия использовалась для проверки ассоциаций между различными индивидуальными и больничными характеристиками и риском повторной госпитализации, при этом единицей анализа были госпитализации. Все ковариаты были введены одновременно в модель (метод ENTER). Аналогично, смертность в стационаре оценивалась путем изучения случаев смерти во время госпитализации по сравнению с полной выборкой госпитализаций. Модели контролировались по ранее перечисленным ковариатам. 30-дневная повторная госпитализация анализировалась с использованием подвыборки госпитализаций лиц, которые были выписаны живыми из исходной госпитализации, в то время как смертность в стационаре анализировалась с использованием полной выборки госпитализаций.

Референтной группой для сравнения медианного дохода по району были госпитализации из самого низкого квартиля дохода, для сравнения страхового статуса — госпитализации лиц, застрахованных Medicare, а для сравнения местоположения больницы — госпитализации из крупных городских больниц. Госпитализации группировались по учреждениям; следовательно, были применены обобщенные оценочные уравнения (GEE) для коррекции стандартных ошибок. Отношения шансов рассчитывались с 95% доверительными интервалами и p-значениями.

Результаты

Индивидуальные и больничные характеристики

Всего было идентифицировано 13 986 невзвешенных госпитализаций, соответствующих критериям включения. Из них 13 214 госпитализаций были исходными, а 693 — повторными. Наиболее часто встречающимися сопутствующими физическими и психическими диагнозами были тревога, депрессивный эпизод и нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Дополнительные сведения о суммарной статистике количества госпитализаций и показателей повторной госпитализации для каждой характеристики представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Базовые характеристики госпитализаций (N = 13 986) при исходной госпитализации и при 30-дневной повторной госпитализации.

Независимые предикторы повторной госпитализации

Результаты многомерной логистической регрессии представлены в Таблице 2. Более низкие шансы повторной госпитализации наблюдались при госпитализациях по Medicaid (OR = 0,71, 95% CI = 0,57–0,89), при частном страховании (OR = 0,66, 95% CI = 0,53–0,83) и самооплате по сравнению с госпитализациями застрахованных Medicare (референтная группа). Отдельно, более высокие шансы повторной госпитализации наблюдались при госпитализациях лиц в каждом квартиле дохода по сравнению с самым низким квартилем дохода (OR = 1,60, 95% CI = 1,23–2,10 в самом высоком квартиле дохода по сравнению с самым низким квартилем дохода). Шансы повторной госпитализации не существенно различались между больницами, расположенными в разных географических районах, и между больницами с различными типами собственности. Статистически значимо более высокие шансы повторной госпитализации наблюдались при госпитализациях лиц с сопутствующими диагнозами недоедания (OR = 1,49, 95% CI = 1,21–1,83), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (OR = 1,37, 95% CI = 1,12–1,67) или биполярного расстройства (OR = 30, 95% CI = 10,3–1,64) по сравнению с теми, у кого этих диагнозов не было.

Таблица 2. Отношения шансов и 95% доверительные интервалы независимых предикторов, связанных с 30-дневной повторной госпитализацией (N = 13 986).

Смертность в стационаре

Количество смертей, произошедших из полной выборки госпитализаций по различным квартилям дохода и страховым статусам, наряду с результатами многомерной логистической регрессии показаны в Таблице 3. Смертность в стационаре была редким явным событием, происходившим в небольшом проценте госпитализаций, и была ниже среди госпитализаций лиц с частным страхованием (0,39%, OR = 0,48, 95% CI = 0,27–0,84) по сравнению с госпитализациями лиц, застрахованных Medicare (1,35%).

Таблица 3. Частота смертей и отношения шансов независимых предикторов, связанных со смертностью (N = 13 986).

Обсуждение

Текущее исследование изучало связь между социально-экономическим статусом и двумя ключевыми исходами — 30-дневной повторной госпитализацией и смертностью в стационаре — среди лиц, госпитализированных с РПП, и показало, что социодемографические факторы играют значительную роль в формировании этих исходов.

30-дневная повторная госпитализация

Более высокие шансы повторной госпитализации, наблюдаемые среди госпитализированных по Medicare, неудивительны, поскольку лица в возрасте до 65 лет не имеют права на Medicare, если они не имеют серьезных нарушений, будь то из-за тяжелых РПП или других видов инвалидности. Состояние, дающее право на Medicare, будь то долгосрочное тяжелое РПП, сопутствующее психическое заболевание или другие состояния, может сделать их более уязвимыми к повторной госпитализации по всем причинам. Другим фактором может быть доступ к последующему уходу после выписки, поскольку страхование Medicare обеспечивает более последовательное покрытие и возмещение по сравнению с другими формами страхования.

Дальнейший анализ госпитализаций Medicare выявил отрицательную связь между возрастом и показателями повторной госпитализации (Таблица 4), причем 13,69% госпитализаций молодых взрослых были повторно госпитализированы по сравнению с 7,08% и 7,56% у взрослых среднего и пожилого возраста соответственно. Кроме того, анализ страхового статуса и места выписки (Таблица 5) предполагает, что более высокая доля пациентов Medicare выписывается в более высокие уровни ухода, а не домой, по сравнению с пациентами с другими типами страхования. Хотя конкретные детали характера этих учреждений недоступны, эти выводы дополнительно подтверждают идею о том, что госпитализации Medicare с большей вероятностью включают пациентов с более высоким риском.

Таблица 4. Ассоциации между возрастом и повторными госпитализациями в госпитализациях Medicare (N = 2200).

Таблица 5. Ассоциации между страховым статусом и местом выписки (N = 13 986).

Несколько удивительными были одинаковые шансы повторной госпитализации, наблюдаемые у лиц, застрахованных Medicaid, и у лиц с частным страхованием. Это может быть показателем сходного доступа к медицинской помощи, хотя предыдущие исследования показали, что лица, застрахованные государственным страхованием, имеют меньший доступ к медицинской помощи. Вместо этого могут существовать неучтенные различия в двух популяциях, такие как тяжесть заболевания, которые могут компенсировать различия в доступе к медицинской помощи или ее качестве.

Было обнаружено, что лица из районов с более высоким медианным доходом по почтовому индексу имеют более высокие шансы повторной госпитализации, что противоречит нашим первоначальным гипотезам. Примечательно, что госпитализации лиц из самого низкого квартиля дохода имели на 38% меньшую вероятность повторной госпитализации в течение 30 дней после первоначальной госпитализации по сравнению с лицами из самого высокого квартиля дохода, что не согласуется с предыдущей литературой. Хотя исследования всех случаев повторной госпитализации в больницы в целом показывают более высокие показатели 30-дневной повторной госпитализации у лиц из низших социально-экономических слоев, повторная госпитализация в течение 30 дней после выписки у лиц с РПП не обязательно является показателем низкого качества больничного лечения, как указано Di Vitantonio et al. С другой стороны, тяжелые РПП, особенно те, которые требуют госпитализации, вероятно, имеют хроническое рецидивирующее течение, и, таким образом, повторная госпитализация может быть признаком того, что люди получают медицинскую помощь и быстро распознаются при ухудшении их состояния. Опять же, неучтенные факторы, такие как тяжесть заболевания, могут способствовать различиям в показателях повторной госпитализации. Без данных о последующем уходе и результатах остается неясным, влияют ли социально-экономические факторы непосредственно на качество ухода или другие факторы обуславливают эти результаты.

Хотя как более высокий медианный доход по району, так и статус Medicare увеличивали шансы повторной госпитализации, эти два предиктора концептуально различны. Была отмечена отрицательная связь между медианным доходом по району и статусом Medicare, причем доля лиц с Medicare снижалась в более высоких квартилях дохода. В самом низком квартиле дохода 17,5% госпитализаций были покрыты Medicare, в то время как только 12,8% госпитализаций в самом высоком квартиле дохода имели покрытие Medicare.

Что касается местоположения больницы, первоначально предполагалось, что госпитализации лиц из сельской местности чаще, чем из других мест, будут повторно госпитализированы в течение 30 дней после исходной госпитализации. Признано, что существует значительная нехватка специализированной психиатрической помощи в сельских районах США, причем примерно 65% негородских округов не имеют психиатров, а более 60% сельских жителей в США проживают в районах, признанных недостаточно обеспеченными психиатрами Министерством здравоохранения и социальных служб США. Кроме того, статистика, использованная в этом исследовании, основывалась на данных за 2019 год, до широкомасштабного развертывания служб телемедицины и телепсихиатрии в ответ на пандемию COVID-19, которая с тех пор была продлена законодательством США для дальнейшего использования. Тем не менее, наблюдаемые данные не показали значимых различий в показателях повторной госпитализации по городским (большим или малым) по сравнению с микрорайонами и негородскими остаточными районами. Дальнейшие исследования с более сбалансированным представлением сельских и городских выборок обеспечат более полное понимание факторов, влияющих на показатели повторной госпитализации в различных медицинских учреждениях.

Смертность в стационаре

Касаясь смертности в стационаре, лица, застрахованные Medicare, имели статистически значимо более высокие шансы смерти по сравнению с госпитализированными частными страховками. Это потенциально отражает большую тяжесть заболевания в группе Medicare, что может быть способствующим фактором их права на Medicare. Однако, поскольку разница, наблюдаемая между количеством смертей у пациентов Medicare (n = 30) и пациентов с частным страхованием (n = 25), составляла всего небольшое количество смертей (n = 5), результаты могут быть обусловлены случайностью. Хотя это и не было статистически значимо, лица, проживающие в районах с самым низким медианным доходом по району, имели более высокую смертность в стационаре по сравнению с другими районами. Госпитализации лиц из районов с более высоким доходом по почтовому индексу показали более низкую смертность в стационаре по сравнению с их аналогами из районов с более низким доходом. Хотя эта закономерность может отражать больший доступ к своевременному последующему уходу в сочетании с их более высокими показателями 30-дневной повторной госпитализации, следует также учитывать потенциальное влияние тяжести заболевания на эти исходы. Необходимы дальнейшие исследования для изучения того, обусловлены ли эти различия доступом к медицинской помощи, тяжестью заболевания или другими основными факторами.

Клинические и общественные последствия

Результаты данного исследования имеют значение для улучшения стратегий лечения людей с РПП. Медианный доход домохозяйств в почтовом индексе проживания может служить прокси для структурных неблагоприятных условий и доступа к медицинской помощи, что может влиять на траектории пациентов во время и после госпитализации. Предыдущие исследования показали, что лица с низким СЭС чаще сталкиваются с логистическими барьерами, такими как длительное время ожидания и неадекватные транспортные услуги для последующих приемов, по сравнению с лицами с более высоким доходом. Социальное неблагополучие также может создавать трудности, связанные с низкой грамотностью в вопросах здоровья или трудностями в соблюдении режима самопомощи. Хотя ясно, что существуют различия, остается неясным, указывают ли более низкие показатели повторной госпитализации в этих госпитализациях на улучшение состояния после выписки, отражают ли они отсутствие тщательного последующего наблюдения в течение 30 дней после выписки или какой-либо другой фактор. Будущие исследования, изучающие более длительные периоды после выписки и включающие данные об амбулаторной и других формах не стационарной помощи, могут помочь прояснить эту динамику.

Интересно, что план выписки не был связан с риском повторной госпитализации, что указывает на потенциальную область для дальнейших исследований эффективности планирования выписки для этих лиц. Однако данное исследование не дифференцировало типы учреждений, в которые переводились пациенты, и не уточняло, были ли выписки произведены с запланированным последующим наблюдением. Дальнейшее изучение различных стратегий выписки и их влияния на показатели повторной госпитализации может дать ценную информацию для улучшения исходов у людей с РПП и сокращения будущих госпитализаций.

Ограничения исследования

Результаты данного исследования следует рассматривать в свете нескольких ограничений. Во-первых, существуют ограничения, связанные с межштатными повторными госпитализациями, вытекающие из ограничений NRD. Госпитализации людей с РПП, которые первоначально были госпитализированы в одном штате, а затем повторно госпитализированы в больницу в другом штате, не были учтены в данных. В результате лица, проживающие в штате, отличном от того, где они были госпитализированы при исходной госпитализации, были исключены из этого исследования. Исключение лиц, госпитализированных в больницы в штате, отличном от их места жительства, могло внести потенциальную предвзятость в результаты 30-дневной повторной госпитализации, особенно при стратификации по географическому положению и СЭС. Вполне вероятно, что люди, особенно из малообеспеченных сельских районов, могли обратиться за помощью в больницы, расположенные в соседних штатах, с лучшей инфраструктурой и более адекватными ресурсами для удовлетворения их потребностей, что могло привести к недопредставленности определенных демографических групп в исследовании и повлиять на обобщаемость результатов.

Кроме того, хотя 30-дневная повторная госпитализация является стандартизированным и широко используемым показателем в исследованиях медицинских услуг, этот период может не охватывать клинически значимые повторные госпитализации, происходящие после этого периода, особенно у лиц с хроническими или рецидивирующими заболеваниями, такими как РПП. Поскольку эти расстройства часто сохраняются в течение нескольких лет, с рецидивами, происходящими скорее в течение недель, чем месяцев или лет, сосредоточение внимания исключительно на 30-дневных повторных госпитализациях может недооценивать истинную нагрузку. Будущие исследования должны изучать долгосрочные повторные госпитализации, чтобы лучше отразить клинический курс РПП.

Еще одним ограничением является то, что пороговые значения медианного дохода по району были предопределены HCUP, что ограничило нашу возможность корректировать их для более полного анализа. Аналогично, из-за отсутствия информации о размере домохозяйства в данных, медианный доход по району не мог быть скорректирован с учетом размера домохозяйства. Кроме того, тип больницы, в которой были госпитализированы лица (психиатрическая или непсихиатрическая), не был указан в наборе данных, что еще больше ограничивает объем нашего анализа.

Это исследование также столкнулось с ограничениями в своей способности полностью охарактеризовать факторы социального риска и доступ к медицинской помощи и ее использование, которые, вероятно, влияют на показатели повторной госпитализации, включая транспорт, доступность, социальную поддержку и грамотность в вопросах здоровья. Следовательно, невозможно было различить, были ли повторные госпитализации вызваны острой больничной неудачей или неудачей в преемственности ухода. Дальнейшие исследования необходимы для оценки взаимодействия социальных препятствий и их влияния на повторные госпитализации. Проспективный когортный дизайн может дать более глубокое представление о вкладе острой стационарной помощи и преемственности ухода во влияние на показатели повторной госпитализации.

Отсутствие данных о расе и этнической принадлежности представляло собой дальнейшее ограничение для этого исследования. Различные подгруппы населения, вероятно, будут иметь различную долю различных этнических групп. Такие этнические и культурные различия в различных подгруппах населения могли способствовать различиям в показателях повторной госпитализации между различными демографическими группами. Аналогично, результаты этого исследования должны интерпретироваться в контексте системы здравоохранения США, что может ограничить их обобщаемость на другие страны с различными структурами здравоохранения, политикой и доступностью ресурсов. Социально-экономические различия, наблюдаемые в этом исследовании, могут отражать специфические системные особенности контекста США. Будущие исследования, изучающие, как различия в системах здравоохранения влияют на закономерности госпитализации и повторной госпитализации при РПП, необходимы для определения степени, в которой эти результаты специфичны для системы или отражают более широкие тенденции.

Кроме того, набор ковариат, возможно, не охватывал все релевантные факторы, что могло повлиять на надежность анализа. Дальнейшие исследования с более широким спектром ковариат могут дать более четкое представление о сложном взаимодействии переменных, влияющих на оцениваемые исходы в этом исследовании. Хотя исследование включало прокси-показатели тяжести заболевания, такие как недоедание, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и статус Medicare, эти факторы не полностью отражают полную степень тяжести заболевания при диагностике, что может существенно влиять на повторную госпитализацию и смертность в стационаре. Это исследование также не контролировало продолжительность заболевания на момент постановки диагноза, которая, наряду с тяжестью, также может существенно влиять на эти показатели. У лиц с более тяжелыми или длительными заболеваниями могут быть более высокие риски повторной госпитализации и худшие исходы, что может повлиять на результаты нашего анализа.

Наконец, этот анализ рассматривал РПП как единую категорию. Важно признать, что различные подтипы РПП могут проявляться в различных группах населения, потенциально приводя к различиям в независимых предикторах среди этих различных классификаций РПП. Будущие исследования, которые стратифицируют анализ по подтипам РПП, могут помочь нам лучше понять факторы, которые способствуют повышенному риску повторной госпитализации после первоначального стационарного лечения.

Заключение

Расстройства пищевого поведения представляют собой серьезную проблему для общественного здравоохранения из-за их широкой распространенности, серьезных последствий для здоровья и высоких показателей смертности. Социально-экономические различия в доступе к медицинской помощи и результатах лечения сохраняются, причем более низкий СЭС часто связан с худшими результатами лечения в ряде медицинских состояний. Однако данные, изучающие, как СЭС влияет на результаты лечения конкретно при РПП, остаются ограниченными. Данное исследование изучало связь между СЭС и краткосрочной 30-дневной повторной госпитализацией и смертностью в стационаре среди госпитализаций людей с РПП. Наши результаты показали, что шансы повторной госпитализации были выше среди госпитализаций лиц в самом высоком квартиле дохода по сравнению с лицами в самом низком квартиле. Шансы повторной госпитализации были также выше у лиц, застрахованных Medicare, по сравнению с лицами, застрахованными всеми другими видами страхования. Смертность в стационаре была самой высокой среди госпитализаций лиц, застрахованных Medicare, и самой низкой среди госпитализаций лиц, застрахованных частным образом. Примечательно, что ни географическое положение больницы, ни тип собственности больницы не были связаны с риском повторной госпитализации.

Сосредоточившись на повторной госпитализации и смертности, это исследование способствует более глубокому пониманию различий в траектории ухода за людьми с РПП. Будущие исследования должны изучить механизмы, посредством которых страховой статус, доход и переход к лечению влияют на траектории выздоровления, и изучить стратегии для обеспечения равного доступа к высококачественному, непрерывному лечению во всех социально-экономических группах.