Расстройство избирательного питания (ARFID) у детей: распространенность и характеристики

Расстройство избирательного питания (ARFID) у детей: исследование распространенности и характеристик

Расстройство избирательного питания (ARFID) определяется как стойкое избегание или ограничение потребления пищи, приводящее к значительному снижению веса, существенному дефициту питательных веществ, зависимости от энтерального питания или пероральных пищевых добавок, либо к значительному нарушению психосоциального функционирования. ARFID может возникать из-за сенсорной чувствительности, негативного пищевого опыта (например, удушья, рвоты) или отсутствия интереса к еде. Оно также может включать специфическое отвращение к пище или страх последствий, связанных с едой. В отличие от нервной анорексии (AN) или нервной булимии (BN), ARFID возникает в отсутствие обеспокоенности по поводу образа тела [1, 2]. Это расстройство было введено в 5-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) в 2013 году в категории Расстройств питания (FED), а также классифицируется под кодом 6B83 в Международной классификации болезней 11-го пересмотра [3].

Распространенность и эпидемиология ARFID

Надежные данные о частоте и распространенности ARFID в общей популяции все еще скудны. В 5-м издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, текстовой версии (DSM-5-TR) предполагалась частота 0,3% среди лиц в возрасте 15 лет и старше [2], хотя это основано на ограниченных данных. Недавние эпидемиологические данные из Соединенного Королевства (Великобритания) и Ирландии сообщили о ежегодной заболеваемости ARFID в 2,79 на 100 000 детей и подростков (95% ДИ 2,48–3,13) [4]. Что касается распространенности, систематический обзор 2022 года сообщил о показателях распространенности от 5% до 22,5% в специализированных службах по лечению расстройств пищевого поведения, увеличиваясь до 32%–% в специализированных клиниках по лечению питания. В неклинических выборках показатели колебались от 0,3% до 15,5% [5]. Ретроспективные исследования с использованием критериев DSM-5 выявили распространенность от 13,8% до 22,5%, причем заметно более высокие показатели наблюдались в клинических условиях. В этих исследованиях дети и подростки с ARFID были, как правило, моложе и преимущественно мужского пола по сравнению с пациентами с AN, BN или другими расстройствами пищевого поведения. У них также чаще наблюдался страх удушья или рвоты, зависимость от добавок и более высокие показатели сопутствующей тревожности и нейроразвитийных расстройств [6, 7, 8]. В большой педиатрической выборке французское исследование выявило распространенность 3%, при этом дети с диагнозом ARFID были моложе (средний возраст: 4,8 года), чем дети с другими расстройствами пищевого поведения [9]. Хотя данных о распространенности среди португальских детей в государственных или частных медицинских учреждениях нет, обследование на базе школ показало, что 15,5% детей начальной школы в возрасте 5–10 лет показали положительный результат скрининга на симптомы ARFID с использованием опросника, основанного на DSM-5 [10].

Сопутствующие состояния и риски

ARFID часто сопутствует нейроразвитийным состояниям, таким как расстройство аутистического спектра (ASD), синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD) и тревожность. У пострадавших лиц часто наблюдается когнитивная негибкость, ригидность в отношении времени приема пищи и типов продуктов, а также строгие рутины – черты, часто связанные с ASD. В одном исследовании 50% педиатрических пациентов с ARFID также имели тревожность [11], в то время как другие исследования подчеркивают связь с ADHD [7].

У детей и подростков такие модели поведения связаны с рисками для здоровья, включая потерю веса, дефицит питательных веществ, а также нарушение роста и развития [12]. ARFID обычно приводит к снижению потребления макронутриентов (белков, жиров, углеводов) и энергии, а также к дефициту микронутриентов, таких как витамины B1, B2, B9, B12, C и K, и минералов, таких как цинк, калий и железо [12, 13].

Родительское влияние и практики питания

Родительское влияние является ключевым фактором пищевого поведения детей. Неадекватные родительские модели, нерегулярный режим питания и неподходящие практики кормления были определены как факторы риска проблем с питанием [14, 15]. Дети с проблемами питания реже участвуют в семейных трапезах, чаще потребляют одни и те же продукты повторно и часто едят под отвлекающие факторы, такие как телевидение [14]. Ограничительные практики кормления со стороны родителей, такие как ограничение доступа к определенным вкусным продуктам, как правило, контрпродуктивны, поскольку они повышают предпочтение ограниченных продуктов и способствуют увеличению веса. В то же время умеренный или авторитетный подход, который сочетает четкие границы с поддерживающей средой кормления, позволяет детям иметь автономию в отношении того, сколько они едят, и показал, что он способствует саморегуляции, улучшает качество диеты и уменьшает проблемы с питанием. Аналогично, давление на употребление пищи было связано с поведенческими реакциями избегания пищи и снижением потребления фруктов и овощей [16, 17]. Эти динамики могут быть особенно актуальны для детей с ASD, которые не только демонстрируют более высокие показатели ARFID, пищевой неофобии, избирательного питания и эмоционального недоедания по сравнению с теми, у кого нет клинических состояний, но и склонны испытывать большее родительское давление на еду [18].

Понимание взаимодействия между ARFID, родительскими практиками кормления и пищевым поведением детей имеет важное значение для поддержки детей и их семей, продвижения более здоровых пищевых привычек и смягчения долгосрочных последствий ARFID.

Цель исследования

Данное исследование направлено на оценку распространенности ARFID у детей в возрасте 2–10 лет в клинических условиях, характеристику пораженных детей и изучение ассоциаций с антропометрическими, социодемографическими, родительскими и поведенческими переменными.

Основываясь на предыдущих данных, мы предполагали, что ARFID будет чаще встречаться у мальчиков по сравнению с девочками, и что у пораженных детей чаще будут сопутствующие AD и ASD.

Методы

Дизайн исследования и участники

В этом описательном кросс-секционном обсервационном исследовании приняли участие дети в возрасте 2–10 лет, наблюдавшиеся в амбулаторной педиатрической клинике в Португалии. Клиника обеспечивает стандартное педиатрическое обслуживание наряду с доступом к различным медицинским и терапевтическим специальностям в амбулаторных условиях.

Были исключены опекуны, которые не могли понимать португальский язык.

Требуемый размер выборки в 163 ребенка был рассчитан на основе предполагаемой распространенности ARFID в 13,3%, полученной из среднего значения четырех сопоставимых исследований [6, 8, 9, 19]. Расчет предполагал 95% уровень доверия, 5% погрешность и учитывал популяцию клиники примерно из 2 060 детей.

Этический комитет Политехнического института Лейрии одобрил исследование 20 октября 2023 года (CE/IPLEIRIA/55/2023).

Процедура

Семь педиатров оценивали наличие ARFID во время плановых консультаций с 13 ноября 2023 года по 5 апреля 2024 года, применяя диагностические критерии DSM-5-TR. До сбора данных им было предоставлено краткое изложение диагностических критериев DSM-5-TR для ARFID и дополнительные рекомендации для обеспечения общего понимания. Участие было добровольным, и педиатры согласились последовательно применять эти критерии во время своих плановых консультаций. Эти оценки были интегрированы в обычную клиническую практику и не включали дополнительных формальных инструментов.

После консультаций родители или опекуны заполнили онлайн-опросники по социодемографическим, клиническим и диетическим данным, ответы принимались до 24 апреля 2024 года.

Участие было добровольным, и информированное согласие было получено до консультации. Все участники были проинформированы о целях исследования и их праве на отказ от участия в любое время. При необходимости предоставлялись разъяснения для обеспечения понимания. Анонимность поддерживалась за счет использования буквенно-цифровых кодов.

QR-код, напечатанный на форме согласия, предоставлял прямой доступ к опросникам LimeSurvey.

Материалы

Оценка наличия ARFID

Педиатры оценивали наличие ARFID во время консультаций, используя диагностические критерии DSM-5-TR [1]. Случаи включались, если они соответствовали Критерию A, характеризующемуся изменениями в пищевом поведении – такими как отсутствие интереса к еде, избегание на основе сенсорных особенностей или страх нежелательных последствий – в сочетании по крайней мере с одним из следующих пунктов: значительная потеря веса (или невозможность достижения ожидаемого набора веса или задержка роста у детей) (A1), значительный дефицит питательных веществ (A2), зависимость от энтерального питания или пероральных пищевых добавок (A3) или заметное нарушение психосоциального функционирования (A4).

Были также собраны данные о поле, возрасте и антропометрических данных (рост в см и вес в кг).

Социодемографический и клинический опросник

Был разработан социодемографический и клинический опросник для характеристики выборки, состоящий из двух разделов для опекунов и ребенка. Раздел опекунов собирал данные о возрасте, семейном положении, образовании, доходе домохозяйства, истории беременности (например, набор веса матери, тип родов, осложнения беременности) и текущих состояниях здоровья. Раздел о ребенке касался практик кормления в первый год жизни, включая продолжительность грудного вскармливания, введение прикорма и текущие проблемы. Опекунов специально просили сообщить о любых текущих пищевых предпочтениях, аллергии или медицинских состояниях.

Опросник пищевого поведения детей (CEBQ)

Родители заполнили Опросник пищевого поведения детей (CEBQ) – валидированный и надежный инструмент, разработанный для оценки пищевого поведения у детей в возрасте от двух лет [20]. CEBQ включает 35 пунктов, оцениваемых по 5-балльной шкале Лайкерта («1 – Никогда» по «5 – Всегда»), где более высокие баллы указывают на более выраженное пищевое поведение. Они сгруппированы в два домена: избегание пищи (отзывчивость на насыщение (SR), медлительность в еде (SE), привередливость в еде (FF) и эмоциональное недоедание (EUE)) и подход к пище (отзывчивость на пищу (FR), удовольствие от еды (EF), эмоциональное переедание (EOE) и желание пить (DD)). CEBQ использовался совместно с инструментами скрининга ARFID для описания моделей питания, что подтверждает его актуальность в данном контексте [21]. Португальская версия была валидирована на 240 детях в возрасте 3–13 лет [22, 23].

Опросник кормления детей (CFQ)

Опросник кормления детей (CFQ) – это самоотчетный инструмент, предназначенный для родителей детей в возрасте 2–11 лет, оценивающий убеждения, установки и практики, связанные с кормлением детей [24]. CFQ состоит из 31 пункта по семи подшкалам. Четыре подшкалы оценивают риск и обеспокоенность по поводу веса (воспринимаемая ответственность (RESP), воспринимаемый вес ребенка родителями (PPW), воспринимаемый вес ребенка (PCW) и обеспокоенность родителей по поводу веса ребенка (CN)), а три отражают установки родительского контроля (ограничение (RST), давление на еду (PE) и мониторинг (MN)). Хотя он не широко применялся в исследованиях ARFID, это валидированный инструмент для оценки родительских практик кормления, и он был включен для выявления семейных влияний на пищевое поведение детей. Пункты оцениваются по 5-балльной шкале Лайкерта. CFQ был валидирован для португальской популяции [25, 26].

Статистический анализ

Данные анализировались с использованием IBM SPSS Statistics (v26). Количественные переменные описывались средними значениями и стандартными отклонениями, а категориальные переменные – абсолютными и относительными частотами. Внутренняя согласованность CEBQ и CFQ оценивалась с использованием альфы Кронбаха. Предполагался уровень значимости 5%.

ИМТ по возрасту и полу рассчитывался с использованием WHO Anthro (v3.2.2) для возрастов 2–5 лет и WHO AnthroPlus software (v1.0.4) для детей старше 5 лет.

Результаты

Всего было проведено 163 оценки во время педиатрических консультаций. После исключения неполных или дублирующихся ответов было проанализировано 94 полных опросника.

Результаты выборки

Из 163 детей 54,4% были женского пола, а средний возраст составлял 5,42 года (СД = 2,48). Большинство (95,5%) имели нормальный вес; шесть были с избыточным весом, и один – с ожирением. Таблица 1 подробно описывает социодемографические и антропометрические данные.

Большинство опросников были заполнены матерями (94,7%), пять – отцами. Большинство опекунов были португальцами (97,9%), имели высшее образование (85,2%) и были женаты или состояли в гражданском браке (92,6%). Более половины (54,3%) имели двоих детей, а 9,6% – троих. Таблица 2 суммирует характеристики опекунов.

Результаты по случаям ARFID

Пять детей (3,1%) получили диагноз ARFID, средний возраст которых составлял 5,80 года (СД = 2,17); четверо были мужского пола (80%) и одна – женского (20%). Все имели адекватный вес для своего возраста, хотя у двоих наблюдалась значительная потеря веса (A1), а у двоих – заметное психосоциальное нарушение (A4), причем один ребенок соответствовал обоим критериям (A1 и A4). Среди случаев ARFID сообщалось о таких способствующих факторах, как история удушья, побочные эффекты лекарств и сопутствующее состояние ASD.

Данные о беременности, клинические и диетические данные

Среди случаев ARFID (n = 5) данные о беременности и родительские клинические данные были доступны для трех детей, поскольку только трое опекунов заполнили этот раздел анкеты. Из них один ребенок родился преждевременно, а другой – путем кесарева сечения. Средний набор веса матери во время беременности составил 14,3 кг, а среди материнских состояний были один случай ожирения и один случай преэклампсии. Послеродовые осложнения включали один случай послеродовой депрессии.

Во время сбора данных сообщалось об одном случае материнского ожирения и одном случае отцовской гипертензии.

Что касается клинических и диетических особенностей ребенка, один случай представлял собой аверсию к цветной капусте, о которой сообщил опекун. Кроме того, один опекун сообщил, что у их ребенка был ADHD; однако это не было подтверждено во время педиатрической консультации. Никаких других коморбидностей или специфических пищевых аверсий не сообщалось.

Результаты Опросника пищевого поведения детей (CEBQ)

Пищевое поведение оценивалось с использованием CEBQ. Внутренняя согласованность, измеренная альфой Кронбаха, варьировалась от 0,67 до 0,89 по восьми подшкалам и общей оценке. Среди случаев ARFID средний общий балл CEBQ составил 2,638 (СД = 0,368), причем значения ​​варьировались от 2,23 до 2,94. Подшкалы FF и SR показали самые высокие средние баллы, а самые низкие – EOE и DD.

Пищевое поведение (EF, FR, EOE, DD) имело среднее значение 1,954 (СД = 0,356), варьируясь от 1,67 до 2,35.

Пищевое избегание (SR, SE, FF, EUE) имело среднее значение 3,172 (СД = 0,457), варьируясь от 2,66 до 3,55.

Из-за ограниченности полных ответов ассоциации с полом, возрастом или индексом массы тела (ИМТ) не могли быть установлены. Таблица 3 подробно описывает описательную статистику для каждой подшкалы и общего балла.

Результаты Опросника кормления детей (CFQ)

Внутренняя согласованность семи подшкал CFQ и общего балла, оцененная с помощью альфы Кронбаха, варьировалась от 0,66 до 0,94. Самые высокие средние значения наблюдались в подшкалах RESP и MN, а самые низкие – в CN и PCW. Домен риска и обеспокоенности по поводу веса (RESP, PPW, PCW, CN) имел среднее значение 3,67. Установки родительского контроля варьировались от 2,61 до 3,71, со средним значением 3,282 (СД = 0,588). Общий средний балл CFQ составил 3,367.

Из-за малого количества ответов ассоциации с полом, возрастом или ИМТ не могли быть оценены. Таблица 4 представляет описательную статистику для каждого измерения CFQ.

Обсуждение

Данное исследование выявило распространенность ARFID в 3,1% у детей в возрасте 2–10 лет на основе 163 оценок в частной педиатрической клинической практике. Однако только 94 участника (57,7%) заполнили анкету, что отражает ограниченное вовлечение. Небольшое количество случаев ARFID ограничивает силу выводов, которые можно сделать, а низкий процент заполнения анкет среди этих детей еще больше ограничивает анализ. Тем не менее, эти результаты дают предварительное представление о наличии и характеристиках ARFID в португальских клинических условиях.

Распространенность ARFID в 3,1%, выявленная у детей в возрасте 2–10 лет в данном исследовании, согласуется с данными Бертрана и др. (2021), которые сообщили о распространенности 3,0% в общих педиатрических консультациях среди детей в возрасте 0–18 лет (средний возраст 4,8 года) [9]. В отличие от этого, исследования, проведенные в специализированных службах по лечению расстройств пищевого поведения, сообщили о значительно более высоких показателях, колеблющихся от 13,8% до 22,5% [6, 19], что отражает более тяжело пораженные популяции, обычно наблюдаемые в этих учреждениях. Дополнительные данные из популяционного наблюдения были предоставлены Санчес-Церезо и др. (2024), которые сообщили о ежегодной заболеваемости 2,79 на 100 000 детей и подростков в Великобритании и Ирландии, подчеркивая растущее признание ARFID в мониторинге общественного здравоохранения. В конечном итоге, недавний мета-анализ, обобщивший 26 исследований, сообщил о объединенных оценках распространенности 11,14% в моделях случайных эффектов и 4,51% при учете качества исследования [27]. Хотя эти оценки получены из гетерогенных популяций всех возрастов и условий, они подчеркивают значительную вариабельность в сообщаемой распространенности ARFID и необходимость более надежных в методологическом плане исследований.

Что касается распределения по полу, как и предполагалось, 80% случаев ARFID в данном исследовании были мужского пола, что соответствует сообщениям о преобладании мужчин среди диагнозов ARFID [5, 28].

Средний возраст детей с диагнозом ARFID составил 5,80 года (СД = 2,17), а наблюдаемая распространенность 3,1% подтверждает предыдущие исследования, указывающие на то, что ARFID чаще диагностируется в раннем детстве, чем в подростковом возрасте [5, 28]. Однако, поскольку данное исследование включало только детей в возрасте 2–10 лет, было невозможно изучить, как распространенность различается по возрастным группам. Необходимы дальнейшие исследования с более широкими возрастными диапазонами для уточнения возрастных различий в распространенности ARFID.

Дети с ARFID часто имеют сопутствующие состояния, особенно нейроразвитийные расстройства (например, ASD), а также высокую распространенность AD [5]. Как и предполагалось, у случаев ARFID ожидались более высокие показатели сопутствующей тревожности и ASD. В нашем исследовании один случай AD и ADHD был зарегистрирован опекунами, а педиатр подтвердил один случай ASD, что составило 20% случаев ARFID в каждом случае. Nicely et al. (2014) и Fisher et al. (2014) сообщили о показателях сопутствующей AD в 19,4% и 72% соответственно, подчеркивая актуальность этого состояния [6, 19]. Кроме того, Nicely et al. (2014) выявили ASD у 13% и ADHD у 4% случаев ARFID [19]. Sanchez-Cerejo et al. (2023) сообщили о распространенности ASD у детей с ARFID в диапазоне от 8,2% до 54,75%. Повышенная сенсорная чувствительность, основная черта ASD, может способствовать пищевой аверсии, часто наблюдаемой при ARFID [5].

В настоящем исследовании у одного из пяти случаев ARFID наблюдалась специфическая аверсия к цветной капусте. Хотя мы не наблюдали крайних аверсий к целым группам продуктов, это единичное наблюдение соответствует сообщениям о избегании на основе сенсорных особенностей, таких как аверсия к определенным вкусам или текстурам, которые часто описываются при ARFID [12, 29]. В группах, получающих лечение, сенсорная чувствительность является преобладающим проявлением во всех возрастных группах [30], и недавние обзоры отмечают, что большинство лиц с ARFID имеют сенсорную чувствительность или низкий аппетит [31]. Учитывая очень малый размер нашей выборки, мы цитируем эти исследования только для контекстуализации этого явления, признавая, что наши данные не могут быть экстраполированы.

Данное исследование также изучало взаимосвязь между пищевым поведением и ARFID. Наиболее высокие средние баллы наблюдались в подшкалах FF и SR, отражающих привередливость в еде и повышенную отзывчивость на насыщение – черты, указывающие на низкий интерес к еде [23]. Эти результаты согласуются с исследованием Calisan Kinter et al. (2024), которые обнаружили значительно более высокие баллы SR у детей с ARFID и ASD по сравнению с детьми только с ASD и типично развивающимися детьми (TDC) (все p < 0,001) [32]. Аналогично, Dovey et al. (2019) сообщили о более высоких баллах FF у детей с ARFID и ASD по сравнению с TDC (p < 0,001) [33].

Низкие баллы наблюдались в подшкале DD, которая обычно ассоциируется с потреблением сладких напитков и более высоким ИМТ [20] – что не проявлялось в случаях ARFID данного исследования. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения влияния ARFID на пищевое поведение детей. Дети саморегулируют потребление, в то время как опекуны решают, что, когда и как предлагается еда. В случаях ARFID эта автономия может усилить родительскую тревогу по поводу адекватности питания [34].

Исследования пищевой неофобии предполагают, что родительские практики питания играют значительную роль, при этом материнские неофобические установки связаны с более высоким уровнем пищевой неофобии у детей. В ответ на трудности с кормлением родители могут применять стратегии, которые они считают эффективными, хотя некоторые – такие как использование отвлекающих факторов, таких как телевидение или игрушки во время еды – могут быть контрпродуктивными [16, 35].

Учитывая влияние родительских установок на рацион детей, родительские практики оценивались с использованием CFQ. Самые высокие средние баллы были в измерениях RESP и MN, а самые низкие – в CN и PCW. Примечательно, что PE был более выражен у детей с ARFID. Эти результаты согласуются с исследованием Kozak et al. (2023), которые наблюдали более высокие баллы PE у детей с ASD и ARFID по сравнению с неклиническими выборками [18]. Несколько исследований подтверждают влияние родительских практик на пищевое поведение детей [18, 24]. Однако, поскольку это кросс-секционное исследование, причинно-следственные выводы сделать невозможно.

Ограничения исследования

Данное исследование имеет ограничения, которые могли повлиять на результаты. Дети, посещающие эту частную педиатрическую клинику питания, не были направлены по подозрению на расстройства пищевого поведения; они обращались для плановых консультаций, что могло привести к недооценке случаев ARFID. Кроме того, частный характер учреждения означает, что выборка может не отражать социодемографическое или клиническое разнообразие популяций, обслуживаемых государственным здравоохранением, поскольку семьи с более низким социально-экономическим статусом могут быть недопредставлены. Будущие исследования выиграют от более крупных, рандомизированных выборок для улучшения репрезентативности и повышения достоверности результатов.

Тот факт, что это кросс-секционное исследование, ограничивает результаты, поскольку оно представляет распространенность и характеристики участников в определенный момент времени, не позволяя установить причинно-следственные связи или отслеживать их развитие с течением времени. Лонгитюдные исследования лучше выявили бы факторы риска и траектории развития.

Хотя педиатры оценивали случаи ARFID, участие детской психиатрии или психологии улучшило бы диагностическую точность и увеличило бы выявление случаев.

Переход от DSM-5 к DSM-5-TR мог повлиять на оценки распространенности в справочных исследованиях, что повлияло на сопоставимость. Кроме того, ограниченное количество полных родительских ответов среди случаев ARFID ограничило возможность анализа ассоциаций с полом, возрастом, ИМТ или родительскими практиками, подчеркивая необходимость исследований с более крупными и полными выборками.

Заключение

Данное исследование выявило распространенность ARFID в 3,1% среди португальских детей в возрасте 2–10 лет, с более высокими показателями у более молодых мальчиков. Повышение осведомленности среди родителей, опекунов и медицинских работников имеет решающее значение для улучшения знаний и совершенствования лечения этого расстройства. Необходимы дальнейшие исследования для улучшения диагностических инструментов и разработки индивидуализированных, эффективных стратегий лечения, которые способствуют здоровому пищевому поведению и обеспечивают надлежащий рост и развитие у пораженных детей.