Эффективность вмешательств при суицидальных мыслях и самоповреждениях у детей и подростков: мета-анализ

Эффективность вмешательств при суицидальных мыслях и самоповреждениях у детей и подростков: мета-анализ

Несмотря на увеличение числа детей и подростков, обращающихся за психиатрической помощью, распространенность суицидальных мыслей и самоповреждающего поведения (СМСП) среди молодежи неуклонно растет. Данное исследование направлено на обобщение текущих знаний об эффективности вмешательств, направленных на снижение СМСП у детей и подростков, с целью содействия усилиям по облегчению бремени этих проблем в уязвимой популяции.

Введение

В последние десятилетия в научном сообществе растет признание уникальных потребностей детей и подростков в лечении. Вместо того чтобы рассматривать юность как преходящий период нормального «бури и стресса», исследователи сосредоточились на лучшем понимании уникальных механизмов, которые могут способствовать началу и поддержанию психопатологии в этот критический период развития. Это привело к увеличению числа исследований, изучающих применимость методов лечения, специально разработанных для детских и подростковых популяций. Хотя некоторые вмешательства получили сильную эмпирическую поддержку в лечении различных психических расстройств у молодежи, таких как депрессия, тревожность и злоупотребление психоактивными веществами, в настоящее время не существует «золотого стандарта» лечения СМСП у молодых людей.

Предыдущие систематические обзоры и мета-анализы стремились выявить наиболее эффективные методы вмешательства при СМСП у молодежи, обобщая результаты существующих исследований. Важно отметить, что большинство существующих работ были ограничены либо конкретными категориями вмешательств (например, психосоциальные, фармакологические), либо типами вмешательств (например, когнитивно-поведенческая терапия [КПТ], диалектическая поведенческая терапия [ДПТ], антидепрессанты), и/или исходами СМСП (например, не суицидальное самоповреждение [НСП], суицидальное поведение, самоповреждение). Хотя эти обзоры предоставили ценную информацию о текущем состоянии знаний в области методов вмешательства при СМСП у молодежи, большинство из них пришли к выводу, что необходимы дополнительные исследования для подтверждения первоначальных обнадеживающих результатов потенциально многообещающих вмешательств. Таким образом, наиболее эффективные методы лечения СМСП у молодежи еще не установлены твердо.

Для устранения этого пробела в знаниях, цель данного мета-анализа — значительно продвинуть понимание эффективности вмешательств при СМСП у молодежи. Для этого мы обновляем и расширяем недавнее крупномасштабное мета-аналитическое исследование, разработанное для оценки эффективности вмешательств при СМСП для всех возрастных групп. В этом широком мета-анализе Фокс и коллеги рассмотрели несколько основных вопросов, касающихся как психосоциальных, так и фармакологических вмешательств при СМСП, таких как: «Какова общая эффективность вмешательств при СМСП?» и «Являются ли некоторые вмешательства лучше других?» Однако, учитывая широкий охват этого исследования, конкретные вопросы, касающиеся детских и подростковых популяций, не были рассмотрены. Сосредоточившись исключительно на данных, полученных в исследованиях эффективности, проведенных в детских и подростковых популяциях, данное исследование ответит на более детальные вопросы о факторах, которые могут влиять на эффективность лечения у молодежи, такие как: «Приводят ли вмешательства, разработанные для детей и подростков, к большему снижению СМСП, чем вмешательства, созданные для взрослых?» и «Разделяют ли эффективные психосоциальные вмешательства для молодежи общие «активные ингредиенты», способствующие снижению СМСП?» Мы ожидаем, что сужение нашего фокуса на детей и подростков позволит нам установить не только то, какие вмешательства наиболее эффективны для этой популяции, но и условия, при которых могут быть достигнуты наилучшие результаты лечения. Контекстуализируя наши выводы в более широкой литературе по лечению СМСП у молодежи, мы стремимся пролить свет на возможности улучшения способов разработки и внедрения вмешательств при СМСП в детских и подростковых популяциях. Ниже мы указываем наши основные вопросы, представляющие интерес.

Опубликованная литература и общая эффективность

Литературные данные, изучающие эффективность вмешательств при СМСП у молодежи, значительно расширились. Чтобы получить представление об общепринятых методах вмешательства, часто встречающихся СМСП и изменениях в литературе, изучающей эффективность вмешательств при СМСП у молодежи, мы рассмотрим количество статей и размеров эффекта: (а) с течением времени, (б) для каждого интересующего нас исхода СМСП и (в) для каждого вмешательства, оцененного по крайней мере в одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ). Затем мы оценим общую эффективность лечения в снижении СМСП. Мы сосредоточимся на опубликованных РКИ, поскольку они представляют собой наиболее строго оцененные общедоступные источники.

В литературе по СМСП отсутствуют стандартизированные определения. Мы придерживаемся соглашения, что исходы СМСП могут быть дихотомизированы на основе наличия или отсутствия суицидального намерения. Преднамеренный самонаправленный вред без суицидального намерения будет считаться НСП. Когда информация о суицидальном намерении не предоставляется, мы будем классифицировать исходы как самоповреждение. Суицидальные когниции и планы будут считаться суицидальными мыслями; самонаправленный вред с намерением умереть будет считаться попыткой самоубийства. Смерть от самонаправленного поведения с суицидальным намерением будет классифицироваться как суицидальная смерть. Если другие исходы СМСП не указаны, мы будем оценивать влияние лечения на госпитализацию, связанную с СМСП.

Модераторы эффективности лечения

Тип лечения

Для информирования усилий по лечению и профилактике необходимо оценить, являются ли определенные вмешательства более эффективными в снижении СМСП, чем другие. Мы предполагаем, что большинство вмешательств приведут к небольшим, но значимым сокращениям СМСП, при этом методы лечения, специально разработанные для устранения СМСП, будут давать несколько большие результаты.

Год или десятилетие публикации

Мы предполагаем, что новые исследования построены на основе предыдущих исследований, что приведет к улучшению эффективности лечения. Мы изучим, движут ли траектории эффективности определенных методов лечения улучшение или стагнацию общей эффективности.

Мишень лечения

Данные смешанные относительно того, достаточно ли вмешательств, разработанных для других исходов (например, психических расстройств), для снижения СМСП. Мы оценим, влияет ли основная мишень лечения на эффективность вмешательства. Если прямое нацеливание на СМСП не дает никаких преимуществ, это будет свидетельствовать о том, что ресурсы должны быть направлены на методы лечения, эффективные для большинства исходов. Приоритет должен быть отдан целенаправленным методам лечения, если есть преимущество в прямом нацеливании на СМСП.

Характеристики выборки и исследования

Неизвестно, являются ли характеристики выборки, такие как средний возраст, клиническая тяжесть, пол и раса, модераторами эффективности лечения. Мы исследуем, есть ли группы, которые могут извлечь наибольшую пользу из лечения, и выявим группы, которые могут нуждаться в более индивидуализированных вмешательствах.

Мы ожидали согласованности между включенными РКИ; тем не менее, тонкие различия в дизайне и качестве могут быть модераторами эффективности лечения. Мы предположили, что активные вмешательства по сравнению с отсутствием лечения дадут более сильные терапевтические эффекты, чем те, которые сравниваются с другими активными методами лечения или плацебо, что укажет на благоприятное влияние неспецифических терапевтических элементов. Мы далее предположили, что РКИ, которые используют систематические процедуры рандомизации и проведения вмешательств, дадут наиболее сильные и надежные оценки эффективности. Аналогично, мы ожидали, что РКИ, требующие предварительного обучения терапевтов и проверки соблюдения протокола лечения, приведут к более сильным терапевтическим эффектам, чем те, которые этого не требовали.

Целевая популяция

Хотя некоторые вмешательства при СМСП были адаптированы для молодежи, другие были протестированы, но не были специально адаптированы для детских/подростковых популяций. Вмешательства, учитывающие возраст, могут быть лучше оборудованы для устранения уникальных факторов риска, связанных с развитием и окружающей средой. Мы проверим, является ли целевая популяция вмешательства модератором эффективности лечения.

Общие компоненты лечения

Было высказано предположение, что эффективные психосоциальные вмешательства для молодежи разделяют «активные ингредиенты», которые способствуют снижению СМСП. Оценка того, являются ли компоненты лечения, изложенные в предыдущих исследованиях, модераторами общей эффективности лечения, может прояснить общие механизмы изменений в различных вмешательствах.

Фармакотерапия и тип медикаментов

В 2004 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) предупредило, что антидепрессанты могут вызывать новую или усиленную суицидальность у подростков. Эти рекомендации были основаны на мета-аналитических данных, связывающих применение антидепрессантов с суицидальностью. Напротив, эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что увеличение использования антидепрессантов у молодежи обратно пропорционально связано с уровнем самоубийств. Учитывая пагубные последствия нелеченной депрессии, определение потенциальных ятрогенных эффектов фармакологических вмешательств имеет решающее значение для продвижения знаний об эффективности лечения СМСП.

Никакие лекарства не разработаны для лечения СМСП; вместо этого существующие препараты нацелены на психические состояния, которые могут включать СМСП в качестве симптомов или последствий. Поскольку СМСП часто отслеживаются в исследованиях лечения как побочные явления, эффекты фармакологических вмешательств на СМСП могут быть количественно оценены. Прояснение эффектов конкретных лекарств на исходы СМСП может помочь в безопасном и эффективном лечении СМСП у молодежи.

Рассматривая эти вопросы, настоящий мета-анализ призван устранить критические пробелы в наших знаниях об эффективности вмешательств при СМСП у молодежи, способствовать усилиям по снижению бремени СМСП у молодежи и предоставить рекомендации для будущих исследований.

Метод

Поиск литературы

Данный мета-анализ обновляет и расширяет более широкий мета-аналитический обзор, оценивающий эффективность вмешательств при СМСП во всех возрастных группах, чтобы предоставить более точные результаты, специфичные для детей и подростков. Первоначальный поиск литературы выявил РКИ, опубликованные до 1 января 2018 года, в базах данных PubMed, PsycINFO и Google Scholar. Дополнительные исследования были добавлены путем поиска на ClinicalTrials.gov и в разделах ссылок обзоров/мета-анализов, найденных в этих базах данных. Термины поиска включали различные варианты слова «лечение» (например, «treatment», «intervention», «therap*»), скомбинированные с различными вариантами слов «suicide» и «selfinjury» (например, «suicid*», «selfinjur*», «selfdirected violence», «selfharm», «selfmutilation», «selfcutting», «selfburning», «selfpoisoning»). Одна и та же стратегия поиска использовалась для каждой базы данных. Широкие поисковые термины были намеренно сохранены для исходного исследования, чтобы гарантировать, что никакие потенциально релевантные статьи не были упущены.

Мы обновили этот поиск, чтобы включить исследования, опубликованные до 1 января 2022 года. Поскольку нас особенно интересовали РКИ, проведенные в детских и/или подростковых популяциях, мы добавили дополнительные термины (например, «child», «adolescent», «randomized»), чтобы оптимизировать наш поиск недавно опубликованных статей. [Наша полная строка поиска для обновленного поиска была следующей: (treatment OR intervention OR therapy) AND (suicide OR selfinjury OR selfdirected violence OR selfharm OR selfmutilation OR selfcutting OR selfburning OR selfpoisoning) AND (child OR adolescent OR youth) AND (randomized OR RCT)]. В общей сложности из 2892 потенциально подходящих работ было сохранено 112 (Рис. 1).

Критерии включения и исключения

Включены только РКИ с участниками моложе 18 лет на момент начала исследования. Исследования должны были случайным образом распределить участников в группу лечения или контрольную группу и оценить СМСП после лечения. Поскольку нас интересовало влияние на возникновение, тяжесть и частоту СМСП, были исключены исследования, которые оценивали связанные или составные исходы (например, установки по отношению к СМСП, употребление алкоголя с сопутствующим НСП). Исследования также были исключены, если они были недоступны на английском языке.

Были исключены исследования, которые не содержали необходимой статистической информации (то есть достаточных данных для расчета отношения рисков или Hedges' g) после связи с соответствующими авторами. Когда размеры эффекта не сообщались в виде отношения рисков или Hedges' g, они были преобразованы с использованием пакета metafor в R. Следующие структуры данных могли быть преобразованы: таблицы 2x2 с частотой или количеством событий, хи-квадратные анализы, Cohen's d и его варианты; t-тесты и их варианты, отношения шансов и отношения рисков.

Извлечение и кодирование данных

Исследования, включенные в исходный мета-анализ, были закодированы авторами и научными ассистентами. Все кодировщики прошли обучение по точности и должны были продемонстрировать высокий уровень точности перед началом официальных процедур кодирования. Все коды были выполнены итеративно, где первоначальные коды были выполнены соавтором с высшим образованием в области психологии, затем проверены на точность двумя независимыми второстепенными кодировщиками с высшим образованием в области психологии. Все расхождения обсуждались и разрешались путем консенсуса между всеми авторами, так что все авторы согласились с окончательной версией каждого кода. Статистические данные извлекались из отдельных РКИ, когда это было возможно; в противном случае извлекались агрегированные статистические данные.

Коды автора, года и десятилетия

Были записаны автор и год/десятилетие публикации каждого рукописи.

Исход СМСП

Использовались следующие коды для обозначения различных исходов, связанных с СМСП: (1) не суицидальное самоповреждение (НСП; то есть преднамеренное самонаправленное нанесение вреда при отсутствии суицидального намерения), (2) самоповреждение (то есть преднамеренное самонанесение вреда, когда информация о суицидальном намерении не оценивалась или не предоставлялась), (3) суицидальные мысли (то есть когниции, связанные с суицидом, включая суицидальные планы), (4) попытка самоубийства (то есть самонаправленное нанесение вреда с как минимум некоторым намерением умереть), (5) суицидальная смерть (то есть любая смерть, являющаяся результатом самонаправленного поведения с суицидальным намерением), (6) психиатрическая госпитализация или визиты в больницу, связанные с СМСП, и (7) другие/комбинированные СМСП.

Тяжесть выборки

Выборки были закодированы как «общие», если участники были набраны из сообщества без требования иметь историю психопатологии или СМСП, «клинические», если они были набраны по причине наличия истории психопатологии, и «СМСП», если участники были набраны на основании наличия истории какой-либо формы СМСП.

Характеристики выборки

Были записаны следующие характеристики выборки, когда они были доступны: (1) средний возраст, (2) возрастная группа (т.е. дети [средний возраст выборки < 10 лет], подростки [средний возраст выборки ≥ 10 лет]), (3) процент участников мужского и женского пола, (4) процент белых и не белых участников.

Мишень лечения

Лечение было закодировано на основе основной мишени: (1) психическое расстройство, (2) СМСП, или (3) другое.

Тип вмешательства

Коды типов вмешательств включали: неотложные психиатрические услуги, услуги по ведению пациентов, когнитивная терапия/когнитивно-поведенческая терапия (КТ/КПТ), диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), эклектическая психотерапия (т.е. вмешательства, использовавшие широкий спектр терапевтических модальностей), семейная терапия, профилактика ВИЧ, межличностная психотерапия, только медикаментозное лечение, осознанность/медитация, комбинированное психофармакологическое и психосоциальное лечение (т.е. одновременное психосоциальное и фармакологическое лечение), обучение родительским навыкам, частичная госпитализация, психоанализ/терапия, основанная на инсайтах, психообразование, планирование безопасности/ограничение доступа к средствам и программы предотвращения самоубийств.

Тип контрольной группы

Контрольные группы были обозначены как (1) отсутствие лечения/лист ожидания, (2) плацебо, или (3) активное лечение.

Класс медикаментов

Класс медикаментов был закодирован для всех вмешательств, включавших медикаментозный компонент. Коды включали: (1) типичный антипсихотик, (2) атипичный антипсихотик, (3) анксиолитик, (4) стимулятор, (5) селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), (6) селективный ингибитор обратного захвата норадреналина (СИОЗСН), (7) ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО), (8) трициклический антидепрессант, (9) норадренергический и специфический серотонинергический антидепрессант (NaSSA), (10) атипичный антидепрессант, и (11) комбинация классов.

Характеристики и компоненты лечения

Лечение было закодировано на основе нескольких характеристик и компонентов. Продолжительность была закодирована на основе общего количества недель лечения. Вмешательства также были закодированы на основе включения индивидуальных, семейных и/или групповых компонентов (то есть только индивидуальные, только семейные, только групповые, индивидуальные и семейные, индивидуальные и групповые, семейные и групповые, или комбинация всех трех), было ли вмешательство основано на школьной программе, предоставлялось ли обучение индивидуальным навыкам и было ли лечение специально разработано или адаптировано для детских или подростковых популяций.

Качество исследования

Качество исследования оценивалось с использованием Инструмента оценки количественных исследований, как рекомендовано Руководством Кокрейна по систематическим обзорам вмешательств. Все исследования были отнесены к категории «слабые», «умеренные» или «сильные» на основе их результатов в следующих областях: слепое тестирование, конфаундеры, процедуры сбора данных, целостность вмешательства, систематическая ошибка выбора, дизайн исследования и выбытия/отсев.

Обучение и соблюдение протокола терапевтами

Для психосоциальных вмешательств исследования были закодированы на основе того, требовалось ли терапевтам проходить предварительное обучение, а также на основе наличия или отсутствия проверок соблюдения протокола.

Статистический анализ

Анализы проводились с использованием R с пакетом metafor. Мы использовали модели со случайными эффектами для мета-анализов, поскольку мы ожидали высокой гетерогенности между исследованиями (количественно оцененной с помощью тестов I2). Во-первых, был проведен объединенный мета-анализ для изучения эффектов лечения на все исходы СМСП. Последующие анализы были проведены для изучения эффектов на каждый исход СМСП. Чтобы обеспечить надежность и точность, мы не проводили анализы, включающие менее пяти размеров эффекта. Был проведен апостериорный анализ мощности с использованием metapoweR. Публикационная предвзятость изучалась с помощью классического теста FailSafe N и Orwin's, теста ранговой корреляции по критерию Бегга и Мазумдара, регрессионного теста Эггера, анализа симметрии воронкообразного графика и теста Trim and Fill по Дювалю и Твидди. Непрерывные и бинарные исходы анализировались отдельно, чтобы гарантировать, что размеры эффекта имели одинаковый смысл и масштаб. Размеры эффекта Hedges' g использовались для непрерывных исходов, а отношения рисков (RR) — для бинарных исходов.

Анализы модераторов проводились для всех исходов в целом, а затем для каждого исхода СМСП. Эффекты вмешательства оценивались после лечения на основе предыдущих мета-аналитических данных, указывающих на то, что методы лечения психического здоровья у молодежи оказывают наиболее сильные эффекты сразу после лечения.

Результаты

Анализы включали 558 размеров эффекта из 112 статей и 110 уникальных РКИ. См. Таблицу 1 для полных описательных результатов. Эффекты, включающие ноль событий как в группе лечения, так и в контрольной группе (n = 139; 24,91%), не были включены из-за недостаточной дисперсии для оценки терапевтического эффекта. Большинство исключенных эффектов (n = 111; 79,86%) были получены из исследований, изучающих только медикаментозные вмешательства, за которыми следовали вмешательства, сочетающие медикаменты и психотерапию (n = 17; 12,23%). Ноль событий в обеих группах чаще всего встречался в исследованиях, изучающих влияние на агрегированные показатели СМСП (n = 40; 28,78%) или на суицидальную смерть (n = 34; 24,46%).

Оценки эффектов и публикационная предвзятость

Общие анализы

Общие анализы бинарных исходов СМСП включали 362 размера эффекта и показали незначимый терапевтический эффект (RR = 1,06; 95% ДИ [0,99, 1,14], p = 0,09). Гетерогенность между исследованиями была низкой (I2 = 7,19%), и значительных доказательств публикационной предвзятости обнаружено не было (воронкообразные графики доступны в Приложении 2). Для непрерывных исходов СМСП (например, средние/стандартные отклонения частоты) анализы включали 50 размеров эффекта и показали незначимый терапевтический эффект (g = -0,04 [-0,12, 0,05], p = 0,37). Гетерогенность между исследованиями была существенной (I2 = 64,60%), и значительной публикационной предвзятости обнаружено не было. См. Таблицу 2 для полных результатов мета-анализов.

Суицидальные мысли

Для суицидальных мыслей бинарные исходы включали 126 размеров эффекта и показали незначимый терапевтический эффект 1,03 (95% ДИ [0,92, 1,14], p = 0,65). Гетерогенность между исследованиями была низкой (I2 = 2,70%), и публикационная предвзятость обнаружена не была. Для непрерывных исходов было включено 33 размера эффекта, что снова привело к незначимому терапевтическому эффекту (g = -0,03 [-0,12, 0,06], p = 0,53). Гетерогенность между исследованиями была высокой (I2 = 55,92%), и значительная публикационная предвзятость не была обнаружена.

Попытка самоубийства

Анализы попыток самоубийства включали 53 размера эффекта и показали незначимый терапевтический эффект 1,21 (95% ДИ [0,95, 1,55], p = 0,13). Гетерогенность между исследованиями была низкой (I2 = 11,77%), и значительная публикационная предвзятость не была обнаружена. Недостаточное количество размеров эффекта было доступно для непрерывных исходов.

Суицидальная смерть

Анализы суицидальной смерти включали шесть размеров эффекта и показали незначимый терапевтический эффект 0,77 (95% ДИ [0,47, 1,26], p = 0,30). Гетерогенность между исследованиями не была обнаружена (I2 = 0,00%), и значительная публикационная предвзятость не была обнаружена.

НСП

Бинарные анализы НСП включали 28 размеров эффекта и показали незначимый терапевтический эффект 1,18 (95% ДИ [0,89, 1,57], p = 0,25). Гетерогенность между исследованиями не была обнаружена (I2 = 0,00%), и значительная публикационная предвзятость не была обнаружена. Недостаточное количество размеров эффекта было доступно для непрерывных исходов.

Самоповреждение независимо от суицидального намерения

Анализы, оценивающие бинарные исходы самоповреждения, включали 30 размеров эффекта и показали незначимый терапевтический эффект 0,99 (95% ДИ [0,80, 1,21], p = 0,90). Гетерогенность между исследованиями была низкой (I2 = 23,03%), и значительная публикационная предвзятость не была обнаружена. Анализы непрерывных исходов включали семь размеров эффекта и показали незначимый терапевтический эффект (g = 0,12 [-0,07, 0,32], p = 0,22). Ни гетерогенность между исследованиями, ни значительная публикационная предвзятость не были обнаружены.

Госпитализации

Анализы бинарных исходов госпитализации включали восемь размеров эффекта и показали незначимый терапевтический эффект 1,11 (95% ДИ [0,89, 1,39], p = 0,33). Гетерогенность между исследованиями не была обнаружена, а публикационная предвзятость была минимальной. Недостаточное количество размеров эффекта было доступно для непрерывных исходов.

Другие/комбинированные СМСП

Бинарные анализы других/комбинированных СМСП включали 111 размеров эффекта и показали незначимый терапевтический эффект 1,16 (95% ДИ [0,99, 1,36], p = 0,49). Гетерогенность между исследованиями была низкой (I2 = 11,46%), а публикационная предвзятость была минимальной. Недостаточное количество размеров эффекта было доступно для непрерывных исходов.

Анализы модераторов

В наших анализах модераторов были проведены мета-регрессии для непрерывных модераторов; для категориальных или бинарных модераторов мы получили отдельные оценки эффектов. См. Таблицу 3 для результатов мета-регрессионных анализов для непрерывных модераторов, Таблицу 4 для результатов объединенных эффектов для бинарных и категориальных модераторов, и Приложение 3 для результатов анализов модераторов для конкретных исходов СМСП.

Год публикации

Год публикации не являлся значимым модератором результатов в объединенных анализах бинарных исходов СМСП или непрерывных исходов СМСП, или для конкретных исходов СМСП (Таблица 3).

Средний возраст и возрастная группа

Ни средний возраст выборки, ни возрастная группа выборки не являлись значимыми модераторами результатов в объединенных анализах бинарных исходов СМСП или непрерывных исходов СМСП, или для каких-либо конкретных исходов СМСП (Таблица 3).

Процент женских/мужских участников

В объединенных анализах всех СМСП, измеренных непрерывно, но не дихотомически, мы обнаружили незначительный и слабый модераторный эффект процента женских/мужских участников (b = -0,01, p = 0,05), указывающий на несколько более сильные эффекты для выборок с большим количеством участниц (Таблица 3).

Продолжительность лечения

Не было значимого модераторного эффекта продолжительности лечения в объединенных анализах бинарных исходов СМСП или непрерывных исходов СМСП (Таблица 3). Был обнаружен значимый, но слабый модераторный эффект для суицидальных мыслей, измеренных дихотомически (b = 0,01, p = 0,03); большая продолжительность лечения была связана с несколько более слабыми терапевтическими эффектами. Были также обнаружены незначительные и слабые модераторные эффекты для самоповреждения, измеренного непрерывно (b = -0,01, p = 0,05); большая продолжительность лечения была связана с несколько большими терапевтическими эффектами. Примечательно, что все эффекты были слабыми по величине.

Процент белых/не белых участников

Не было значимого модераторного эффекта пропорции белых/не белых участников выборки в объединенных анализах бинарных исходов СМСП или непрерывных исходов СМСП, или для каких-либо конкретных исходов СМСП (Таблица 3).

Конкретный тип вмешательства

Не было обнаружено статистически значимых модераторных эффектов конкретного типа вмешательства в объединенных анализах бинарных исходов СМСП или непрерывных исходов СМСП (Таблица 4). При отдельном рассмотрении исходов СМСП был обнаружен значимый модераторный эффект только медикаментозного лечения для других/комбинированных СМСП; участники в активной группе были более склонны испытывать СМСП (RR = 1,40 [1,15, 1,70], p < 0,001; Таблица S7).

Тип контрольной группы

Статистически значимых модераторных эффектов типа контрольной группы не было обнаружено в объединенных анализах бинарных исходов СМСП или категориальных исходов (Таблица 4). При отдельном рассмотрении исходов СМСП был обнаружен значимый модераторный эффект типа контрольной группы для других/комбинированных СМСП; исследования, в которых контрольные группы получали плацебо, дали более сильные эффекты, так что участники в активной группе были несколько более склонны испытывать СМСП (RR = 1,59 [1,30, 1,94], p < 0,001; Таблица S7).

Класс медикаментов

Статистически значимых модераторных эффектов класса медикаментов не было обнаружено при измерении СМСП дихотомически или непрерывно, ни в объединенных анализах (Таблица 4), ни для конкретных исходов СМСП (Приложение 3).

Тяжесть выборки

Статистически значимых модераторных эффектов тяжести выборки (то есть общая, клиническая, СМСП) не было обнаружено при измерении СМСП дихотомически или непрерывно, ни в объединенных анализах (Таблица 4), ни для конкретных исходов СМСП (Приложение 3).

Тип мишени вмешательства

Статистически значимых модераторных эффектов типа мишени вмешательства (то есть психопатология, СМСП, другое) не было обнаружено при измерении СМСП дихотомически или непрерывно, ни в объединенных анализах (Таблица 4), ни для конкретных исходов СМСП (Приложение 3).

Компоненты лечения

Статистически значимых модераторных эффектов компонентов лечения (то есть только индивидуальные; только семейные; только групповые; индивидуальные и семейные; индивидуальные, семейные и групповые; обучение индивидуальным навыкам; адаптированные для детей/подростков) не было обнаружено при измерении СМСП дихотомически или непрерывно, ни в объединенных анализах (Таблица 4), ни для конкретных исходов СМСП (Приложение 3).

Качество исследования

В объединенных анализах бинарных исходов СМСП мы обнаружили значимый модераторный эффект «сильного» качества исследования, так что участники в активной группе были более склонны испытывать СМСП (RR = 2,57 [1,34, 4,93], p < 0,01; Таблица 4). Значимых модераторных эффектов качества исследования не было обнаружено для объединенных анализов непрерывных исходов СМСП. При отдельном рассмотрении исходов СМСП был обнаружен значимый модераторный эффект «слабого» качества исследования для самоповреждения, так что участники в активной группе были менее склонны испытывать СМСП (RR = 0,78 [0,63, 0,98], p < 0,05).

Обучение и соблюдение протокола терапевтами

Статистически значимых модераторных эффектов предварительного обучения терапевтов или проверок соблюдения протокола не было обнаружено при измерении СМСП дихотомически или непрерывно, ни в объединенных анализах (Таблица 4), ни для конкретных исходов СМСП (Приложение 3).

Обсуждение

Цель данного мета-анализа — оценить эффективность вмешательств при СМСП у молодежи. Поразительно, но мы обнаружили, что почти все эффекты вмешательств были незначительными, несмотря на достаточную мощность для обнаружения даже очень малых эффектов (см. Приложение 4 для апостериорных анализов мощности и Приложение 5 для последовательного анализа испытаний). В целом, участники активной группы включенных РКИ были примерно так же склонны испытывать СМСП после лечения, как и участники контрольной группы. Результаты были в значительной степени последовательными в различных исходах СМСП, типах вмешательств, мишенях лечения, тяжести выборки и почти всех других потенциальных модераторах. Несмотря на увеличение исследований в последние годы, эффективность вмешательств значительно не улучшилась.

Эти результаты согласуются с появляющимися мета-аналитическими данными об эффективности вмешательств при СМСП. Настоящее исследование является расширением более крупного мета-аналитического исследования, которое показало, что эффекты лечения СМСП для всех возрастных групп малы. Мы надеялись, что, сузив наш фокус на детских и подростковых популяциях и включив более недавно опубликованные исследования, мы сможем обнаружить результаты, которые были скрыты в более крупном мета-анализе. Вместо этого мы обнаружили, что эффективность лечения СМСП для молодежи продолжает уступать даже слабым терапевтическим эффектам, обнаруженным в более широкой литературе.

Большинство рассмотренных вмешательств изначально не предназначались для лечения СМСП, а скорее для психопатологии в широком смысле. Хотя возможно, что было слишком мало исследований с СМСП в качестве намеченной цели лечения для обнаружения значимых терапевтических эффектов, мы не обнаружили статистически значимых модераторных эффектов мишени лечения. Поскольку причины СМСП остаются неизвестными, существующие специфические вмешательства при СМСП могут неэффективно нацеливаться на причинные процессы, лежащие в основе СМСП. Выявление и нарушение этих процессов имеет решающее значение для разработки высокоэффективных вмешательств.

Наиболее распространенным исходом были суицидальные мысли, которые относятся к наименее тяжелым СМСП среди исследованных, за которыми следуют агрегированные или неспецифические меры СМСП. Из-за недостаточного количества размеров эффекта мы не смогли оценить большинство модераторов для НСП, а также для тяжелых исходов, таких как госпитализации, попытки самоубийства и суицидальная смерть. Существующая литература не может установить, предотвращают ли существующие вмешательства наиболее серьезные или летальные формы СМСП у детей и подростков. Необходимы дополнительные исследования для получения точных и надежных оценок терапевтических эффектов на эти исходы.

Большинство исходов измерялось дихотомически (т.е. дискретные события СМСП), а не непрерывно (например, тяжесть СМСП). Поэтому возможно, что существующие вмешательства могут быть более эффективными в снижении тяжести СМСП, чем в предотвращении СМСП; однако из-за недостаточного количества непрерывных размеров эффекта мы не смогли напрямую изучить эту возможность. Поскольку большинство рассмотренных вмешательств были разработаны для лечения психопатологии в широком смысле, а не СМСП специально, исследователи могли выбрать минимизацию времени, затрачиваемого на оценку СМСП, полагаясь на однопунктовые меры. Будущие исследования выиграли бы от использования непрерывных мер СМСП, чтобы лучше уловить эффекты лечения на тяжесть СМСП, а не просто наличие или отсутствие СМСП.

Хотя большинство психосоциальных вмешательств описывались как «разработанные» или «адаптированные» для молодежи, большинство из них основывались на существующих взрослых вмешательствах. Вместо модификации существующих методов лечения альтернативный подход заключался бы в разработке новых вмешательств для молодежи, основанных на предполагаемых причинных процессах, специфичных для этой популяции. Этот подход оказался успешным в лечении других жизнеугрожающих форм поведения у молодежи (например, семейное лечение анорексии у подростков). Необходимы дополнительные эмпирические исследования для изучения этого подхода к СМСП.

Некоторые могут предположить, что вмешательства при СМСП менее эффективны для молодежи, потому что СМСП у детей и подростков указывают на большую тяжесть. Предыдущие исследования показали, что СМСП в детском и подростковом возрасте связаны с показателями тяжелой психопатологии и плохим прогнозом, что может привести нас к ожиданию потолочного эффекта лечения СМСП у молодежи. Однако СМСП у молодежи могут быть менее укоренившимися, чем у взрослых; таким образом, вмешательства, проводимые в стратегические точки развития (т.е. до того, как СМСП станут укоренившимися), могут не только снизить распространенность СМСП у молодежи, но и риск последующей психопатологии. Предотвращение первоначального возникновения СМСП у молодежи может иметь решающее значение для смягчения бремени СМСП на протяжении всей жизни.

Повсеместность только медикаментозных вмешательств заслуживает внимания, поскольку никакие лекарства не были специально разработаны для лечения СМСП, и лекарства редко разрабатываются специально для детского использования. Следовательно, дозировки могли быть не оптимизированы для лечения СМСП у молодежи. Проблемы, связанные с дозировкой, не ограничиваются медикаментами; тонкости в проведении психосоциальных вмешательств (например, частота и продолжительность сеансов) также могут влиять на эффективность лечения. Из-за недостаточного количества размеров эффекта в каждой категории дозировки анализ эффектов дозировки был невозможен. Будущие исследования необходимы для количественной оценки оптимальной дозировки фармакологических и психосоциальных вмешательств при СМСП для молодежи.

Хотя объединенные терапевтические эффекты только медикаментозных вмешательств были незначимыми, мы обнаружили статистически значимый модераторный эффект, указывающий на то, что участники активной группы были немного более склонны испытывать другие/комбинированные СМСП, чем контрольная группа. Однако только медикаментозные вмешательства не увеличивали риск других категорий СМСП (включая суицидальные мысли и попытки), и общие эффекты только медикаментозных вмешательств на СМСП статистически не отличались от эффектов либо комбинированных, либо только КПТ вмешательств. Необходимы дополнительные исследования для определения того, перевешивают ли потенциальные преимущества только медикаментозных вмешательств потенциальные риски.

Вмешательства, которые еще не были оценены с помощью РКИ, могут быть более эффективными, чем те, которые включены в это исследование, и следующие несколько лет, вероятно, приведут к дальнейшему расширению этой литературы. Тем не менее, преобладание незначительных терапевтических эффектов и ограниченный диапазон изменчивости в наших результатах демонстрируют, что новые вмешательства должны существенно отличаться от существующих, чтобы дать значимые терапевтические эффекты. Это может потребовать серьезного сдвига парадигмы в нашем подходе к разработке и внедрению вмешательств.

Наша основная рекомендация для будущих исследований — это приоритезация выявления причинных механизмов, лежащих в основе СМСП, с помощью экспериментов, что будет способствовать выявлению жизнеспособных терапевтических мишеней. Эксперименты с СМСП в качестве исходов редки, но валидированные лабораторные аппроксимации СМСП позволяют безопасно тестировать причинные гипотезы даже о тяжелых СМСП. Выявление причин СМСП у молодежи представляет собой уникальную проблему; несмотря на доказательства, опровергающие ошибочное представление о том, что оценка суицидальности увеличивает риск, опекуны могут быть обеспокоены экспериментами, тестирующими причинные гипотезы о СМСП. Дополнительные исследования, изучающие безопасность и валидность трансляционных подходов к изучению СМСП у детей/подростков, могут успокоить опасения относительно проведения исследований СМСП в этой популяции.

Также существует срочная потребность в лучшем распространении и внедрении для устранения барьеров на пути к лечению психического здоровья. Улучшение доступа может включать использование новых технологий и предоставление вмешательств в нетрадиционных условиях. Примечательно, что успех этих усилий требует выявления причин СМСП и разработки более эффективных методов лечения. Следовательно, широкое распространение и внедрение являются вторичными целями, которые следует решать далее, как только будут выявлены причины СМСП и разработаны более эффективные методы лечения.

По мере того как мы работаем над повышением эффективности вмешательств, мы должны учитывать текущие последствия этих выводов. Как отмечено в родительском мета-анализе этого исследования, признание ограничений существующих вмешательств имеет решающее значение. Тем не менее, могут существовать идиосинкразические терапевтические эффекты, которые не были охвачены текущим мета-аналитическим исследованием. Остается возможность, что существующие вмешательства могут быть весьма полезны для некоторых, в то время как они минимально полезны для большинства. Учитывая эти соображения, может быть полезно отдавать предпочтение недорогим, кратким и масштабируемым методам лечения, когда это возможно; они демонстрируют сопоставимую эффективность с более дорогими, продолжительными и интенсивными методами лечения.

Данный мета-анализ показывает, что большинство вмешательств при СМСП у молодежи дают незначимые терапевтические эффекты. Результаты были в значительной степени последовательными с течением времени, независимо от типа вмешательства, типа исхода СМСП, а также характеристик выборки и исследования. Хотя эти результаты разочаровывают, мы считаем, что исследования, приоритезирующие выявление причин СМСП, имеют потенциал привести к значимому снижению СМСП в детских и подростковых популяциях. Мы надеемся, что это исследование послужит катализатором для исследований, приоритезирующих выявление причин СМСП и изучение новых подходов к изучению и лечению СМСП у молодежи.