Модель «Четыре истории»: комплексный подход к лечению детского сексуального насилия

Введение

Нелеченное детское сексуальное насилие (CSA) представляет собой проблему психического здоровья эпидемического масштаба. По оценкам, около 8% мужчин и 20% женщин подвергаются той или иной форме сексуального насилия до достижения 18 лет (Sanjeevi et al., 2018). Долгосрочные последствия CSA включают повышенный риск посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), депрессии, тревожности, злоупотребления психоактивными веществами и низкой самооценки (Shrivastava et al., 2017; Paolucci et al., 2001). CSA может приводить к самоповреждениям, чувству изоляции, трудностям с доверием к другим, вредоносным отношениям, повторной виктимизации и сексуальной дезадаптации (Chen et al., 2010). CSA также, по-видимому, увеличивает уязвимость подростков к будущим стрессовым факторам (например, стихийным бедствиям) (Pazderka et al., 2021). К сожалению, лечение CSA является сложным, дорогостоящим и ресурсоемким; общие затраты на нелеченое CSA в США превышают 9 миллиардов долларов (Letourneau et al., 2018). Недавние исследования экономической эффективности лечения CSA показывают 11-кратную отдачу по сравнению с последствиями отсутствия лечения (Pazderka et al., 2022). Экономические выгоды распространяются на различные сектора, включая семью, образование, здравоохранение, уголовное правосудие и предотвращение кризисов.

Роль опекунов в лечении

Клинические социальные работники, работающие с детьми, часто должны учитывать потребности опекуна(опекунов) ребенка (Pleines, 2019). Опекуны в данном контексте определяются как не подвергшиеся насилию биологические родители, приемные или усыновители, опекуны по родству или специалисты по делам детей и семьи (CFS). Важно отметить, что клинические социальные работники не всегда обязаны лечить опекунов; скорее, терапевту крайне важно учитывать контекст диады «опекун-ребенок» при работе с молодыми людьми с травматической историей. Отношения между опекуном и ребенком являются ключевым фактором в исходах лечения CSA у детей (Bolen & Gergely, 2015). Раскрытие информации о насилии влияет как на опекуна(опекунов), так и на семью (Van Toledo & Seymour, 2016). Родительская стигма в отношении сексуального насилия, включая самообвинение и стыд, может создавать препятствия для лечения (Simon et al., 2017), а негативное отношение опекунов может усугубить негативные симптомы травмы (Yasinski et al., 2016). Лечение осложняется наличием у опекунов истории сексуального насилия, и дети матерей с историей CSA на самом деле чаще подвергаются CSA (Chen et al., 2023; Lange et al., 2019). После раскрытия информации о CSA необходимо проводить вмешательства для не подвергшихся насилию опекунов, чтобы помочь им справиться с собственными трудностями, понять природу насилия и разработать соответствующие стратегии воспитания (Van Toledo & Seymour, 2016).

Травмо-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия (TFCBT)

Травмо-ориентированная когнитивно-поведенческая терапия (TFCBT) является наиболее зарекомендовавшей себя методикой лечения переживших CSA в возрасте до 18 лет (Holtzhausen et al., 2016; Macdonald et al., 2016), включающей параллельные занятия с ребенком и родителями, а также совместные сессии. Поддерживающее участие опекунов в терапии способствует исцелению ребенка и диады. TFCBT может проводиться без участия опекуна. Родительское участие может улучшить результаты (Yasinski et al., 2016), однако существует мало сравнений эффективности TFCBT с родительским участием или без него (Caro et al., 2023; Macdonald et al., 2012). Травматический опыт опекунов является предиктором зачисления ребенка на терапию, а также завершения TFCBT среди детей, подвергшихся травме (Lai et al., 2019).

Интервенции, основанные на привязанности

В клинической социальной работе наблюдается возросшее внедрение интервенций, основанных на привязанности, как эффективного подхода к лечению травмы (Pleines, 2019; Pearlman & Courtois, 2005). При работе со сложными травмами основной целью и исходом лечения является построение реалистичного и связного нарратива для всех частей семейной системы (Laird & Mulvihill, 2022; Levenson, 2020). Если рассматривать это как континуум, на одном конце спектра будет «демонизация» связанных с травмой аспектов (например, «мой обидчик – демон»), а на противоположном конце – «идеализация» (например, «мой обидчик не имел в виду ничего плохого и очень меня любит»). Где-то посередине этого континуума находится связный реалистичный нарратив, где обе стороны могут диалектически сосуществовать (например, «мой обидчик причинил мне боль, и он должен нести ответственность, и со мной все будет в порядке»). Этот процесс включает выявление обычно подсознательных предположений и убеждений, содействие их обсуждению и интеграцию в целостную картину мира (Fleischaker et al., 2011). Цель данной статьи – представить Терапевтическую Модель «Четыре истории», основу лечения CSA, успешно применяемую для лечения детей и подростков, пострадавших от насилия, в течение последнего десятилетия (Reeson et al., 2022). Эта модель фокусируется на нарративах прошлой и настоящей травмы и исцелении в рамках взаимодействия опекуна и ребенка, подчеркивая их решающую роль в терапевтическом прогрессе. Анализируя важность этих четырех нитей в отношениях опекуна и ребенка, мы описываем элементы подхода «Четыре истории» и объясняем теоретическую основу модели.

Модель «Четыре истории»

Обзор модели

Большинство клинических социальных работников работают с клиентами, имеющими травматический опыт на межличностном, бытовом или системном уровнях. Клиническая социальная работа с тяжелой или сложной травмой направлена на поддержку клиентов, переживших физическую, эмоциональную, культурную, духовную и/или сексуальную травму, а также физическое или эмоциональное пренебрежение. Редко такие виды травм существуют независимо от других аспектов и типов травм (Levenson, 2020). При работе с психическим здоровьем детей часто существуют явные связанные стрессовые факторы и проблемы, которые могут также присутствовать в более широкой семейной системе (Van Vlierberghe et al., 2023). Наш клинический опыт работы с сотнями семей и опекунов, пострадавших от CSA, и оценки их состояния привел к центральному наблюдению, что оптимальные клинические результаты достигаются, когда выжившие не реагируют излишне, осознанны, вовлечены и сосредоточены на настоящем (Classen et al., 2011; Spiegal et al., 2004). Цель примирения прошлых историй ребенка и родителя с нынешним функционированием лежит в основе модели «Четыре истории». Эта модель предполагает, что нынешнее функционирование в значительной степени определяется способностью каждого члена диады оставаться настроенным на настоящее. Она использует целостный биопсихосоциальный подход, фокусируясь на диаде «родитель-ребенок», с целью примирения их соответствующих историй и личных нарративов с нынешним функционированием. То есть, она рассматривает, как каждый член диады подвержен влиянию личной истории и как эта история влияет на их интерпретацию и реакцию на нынешние обстоятельства. В этом контексте крайне важно учитывать влияние жизненной истории самого опекуна — включая травму, исцеление и устойчивость — на его способность оставаться настроенным на настоящее. Понимание диады имеет решающее значение, поскольку именно опекун отвечает за обеспечение продолжающейся среды исцеления дома, а не только в клинической обстановке. Долгосрочное исцеление может быть затруднено, если ребенок возвращается в среду, где его прогресс не поддерживается, его усилия по индивидуализации оспариваются, а его убеждения и истории обесцениваются.

Существует 4 основных аспекта, которые необходимо учитывать при терапии травмы CSA: (1) прошлая история ребенка; (2) настоящая история ребенка; (3) прошлая история опекуна; (4) настоящая история опекуна. То, как эти четыре различные истории сочетаются, определяет четыре квадранта, описанные в модели. Рисунок 1 иллюстрирует эти различные потенциальные взаимодействия, outlining the current perspective of each member of the child/caregiver dyad. Мы считаем необходимым учитывать взаимодействие между этими четырьмя нитями – каждая из которых подвержена влиянию таких факторов, как готовность клиента, способность к саморефлексии, личностные характеристики и устойчивость – при лечении семьи/системы опекунов, пострадавшей от травмы. Каждый из этих аспектов играет решающую роль в том, как люди реагируют на терапию индивидуально, в рамках своей семейной системы и в рамках своего более широкого сообщества.

Разработка модели «Четыре истории»

Модель «Четыре истории» ставит диаду в центр терапевтических отношений, признавая влияние нарративов травмы как на ребенка, так и на опекуна, а также их способность взаимодействовать друг с другом для содействия исцелению. Модель позволяет нам адаптировать наш терапевтический подход для решения типичных типов отношений, встречающихся у переживших CSA и их семей. Конечная цель подхода «Четыре истории» – найти терапевтическое «идеальное место», в котором и родитель, и ребенок осознанны, вовлечены и присутствуют. Модель является нейрореляционной, поскольку она основана на теориях, концептуально связывающих нейронауку и интерактивное функционирование между ребенком и его опекуном(ами). Как таковая, она обязательно связывает опыт, убеждения и эмоциональную способность опекуна с конечным успехом лечения ребенка и семьи, а также подчеркивает значение саморефлексии, настройки, «мудрого разума» и навыков опекуна/воспитания, которые могут как поддерживать, так и подрывать терапевтический прогресс.

При работе с прошлыми жизненными травмами личная история и перспектива опекуна могут кардинально повлиять на его убеждения и эмоции по отношению к себе и своему ребенку (Siegel & Hartzell, 2014). Например, опекун с собственной историей сексуальной травмы может отреагировать на раскрытие CSA у своего ребенка, демонстрируя признаки шока, повышенной реактивности и эмоциональности, как бы вновь переживая собственную травму. С другой стороны, он может проявить закаленную реакцию, по сути, говоря: «Я пережил это. Ты тоже переживешь». Это фактически игнорирует текущее эмоциональное состояние ребенка. Сам опекун может стать дезарегулированным или проявить неожиданно плоский аффект. Как ребенок, так и опекун подвержены классическим защитным механизмам эго, связанным с травмой, таким как избегание, отрицание, диссоциация, идентификация с обидчиком, интеллектуализация, проективная идентификация, рационализация, вытеснение и расщепление (Price, 2007). Эти защитные механизмы эго могут препятствовать здоровому развитию диады «опекун-ребенок» и должны рассматриваться как потенциальные барьеры для терапии. Способ реакции опекуна может служить моделью поведения и влиять на то, как реагирует ребенок.

Важно также признать, что каждый ребенок имеет свою собственную интерпретацию своего прошлого опыта и того, как он влияет на его нынешнее мировоззрение, опыт и убеждения. Таким образом, для ребенка крайне важно успешно научиться интегрировать свою травматическую историю в жизненную повествование (вместо того, чтобы переживать ее вновь или определять себя через роль жертвы). Иногда обучение этим навыкам включает развитие новых способов взаимодействия с опекунами, что может быть не сразу воспринято положительно. Это может включать установление новых границ, требование большей свободы принятия решений и разработку новых способов интерпретации прошлых ситуаций, которые противоречат семейному нарративу. В этих случаях позитивный рост со стороны ребенка может восприниматься как угроза, особенно если опекун все еще борется с собственной травматической историей. Следовательно, история опекуна влияет на его интерпретацию текущего поведения ребенка. В случае, когда на опекуна влияет его собственная травматическая история, слишком часто он ошибочно интерпретирует поведение ребенка как требовательное, чрезмерно эмоциональное или попытку привлечь внимание. Во многих случаях эти предположения приводят к карательным действиям со стороны опекуна, фактически подрывая эффект лечения. Например, если ребенок узнает о постановке и поддержании границ через психообразование, опекун, застрявший в собственной травматической истории, может ошибочно истолковать это поведение как оппозицию тому, что он считает вполне разумными семейными правилами. В этом случае его реакция на то, что ребенок становится здоровее, фактически приводит к контрпродуктивным попыткам минимизировать то, что воспринимается как оппозиционное поведение.

Модель «Четыре истории» классифицирует как детские, так и опекунские перспективы как находящиеся в «Прошлом» или «Настоящем» в зависимости от того, застряли ли они еще в своем прежнем травматическом нарративе и истории, или же они ориентированы на настоящее и применяют здоровые стратегии преодоления. В диадном контексте существует четыре различных, но взаимосвязанных паттерна взаимодействия между опекуном и ребенком. Подход «Четыре истории» включает оценку того, где находится ребенок и взрослый в плане обработки своего нарратива, с пониманием того, что взаимосвязь этих элементов систематически приведет либо к полезным, либо к контрпродуктивным паттернам реляционного функционирования. Это окажет существенное влияние на успех ребенка в терапии. Мы утверждаем, что терапевту необходимо учитывать и признавать взаимодействие между этими четырьмя компонентами при лечении семьи, пострадавшей от травмы CSA. При этом крайне важно понимать, как эти компоненты зависят от таких факторов, как готовность клиента, способность к саморефлексии, личностные характеристики и устойчивость. В Таблице 1 представлены характеристика поведения и проблемы как опекуна, так и ребенка, наряду с соответствующими терапевтическими стратегиями.

«Четыре истории»: объяснительная диаграмма

Модель «Четыре истории» – это больше, чем просто набор черт характера и вероятностных исходов. Рисунок 2 демонстрирует сдвиг в отношении обоих клиентов в диаде на протяжении терапии. Он иллюстрирует роль ребенка и роль опекуна (соответственно, левая и правая стороны) на терапевтическом пути, где стрелки представляют терапевтический прогресс. Движение сверху вниз по кругу представляет собой движение как опекуна, так и ребенка во времени, при этом и ребенок, и опекун справляются с прошлыми переживаниями и учатся интегрировать эти переживания в свое нынешнее представление о себе. Любой из этих людей может начать с любой точки на пути, пройденном стрелкой; роль терапевта – помочь направить обе стороны по этому пути. Стоит учитывать, что, хотя полезно различать наш опыт как «прошлый» и «настоящий», в реальности нет четкой границы, отделяющей сегодняшний день от вчерашнего, поэтому цвета постепенно меняются. Таким образом, хотя заманчиво классифицировать пациента как «застрявшего в прошлом», строгая дихотомия неуместна.

Важно признать, что некоторые клиенты могут приходить на терапию уже ориентированными на настоящее. Задача терапевта – оценить, на каком этапе своего пути находится каждый клиент, и помочь ему научиться делать шаги к большей ориентации на настоящее. Также полезно помнить, что дезадаптивное поведение клиента могло когда-то служить защитной ролью в прошлом контексте. Точка, в которой происходит этот сдвиг, не всегда очевидна, но важно оставаться в сознании попыток людей преодолеть потерю контроля и начать примиряться со своим личным нарративом.

Для клинических социальных работников цель состоит в том, чтобы определить, на каком этапе своего пути находится каждый член диады. Рисунок 2 включает ряд полезных словесных «флагов», которые можно услышать от ребенка или опекуна на различных этапах этого пути. Например, ребенок, все еще застрявший в своей травме, может выражать проблемные предположения о причинах травмы, в то время как родитель, все еще застрявший в своем прошлом, скорее всего, истолкует это поведение как беспричинное «выступление». Например, ребенок может прийти на терапию в ориентированном на настоящее состоянии и быть восприимчивым к терапевтической работе. Однако мать ребенка сама подверглась сексуальному насилию в детстве и в результате позднее вела рискованное сексуальное поведение. Несмотря на то, что ее дочь не демонстрирует признаков рискованного сексуального поведения, мать продолжает утверждать, что ее дочь последует ее примеру. В результате она запрещает дочери иметь любые интимные отношения, проецируя свой прошлый опыт на нынешнее состояние дочери. И наоборот, опекун может быть поддерживающим, регулируемым и саморефлексивным, но продолжает быть мишенью детской фрустрации, поскольку ребенок обвиняет опекуна в насилии. В этом случае опекун может применять соответствующие поддерживающие стратегии, но сталкивается с постоянным сопротивлением и неповиновением со стороны ребенка, который не может преодолеть чувство вины и стыда по отношению к опекуну. Таким образом, комментарии, расположенные вокруг стрелок, не являются диагностическими, а призваны дать терапевту представление о том, на каком этапе своего пути может находиться каждый клиент, и помочь им распознать изменения в нарративной перспективе по мере прогресса человека.

Конечная цель состоит в том, чтобы и опекун, и ребенок достигли конца стрелки, где каждый из них ориентирован на настоящее, стабилен и нереактивен. Аналогично, в Терапии Принятия и Действия (ACT) центральная цель состоит в том, чтобы «трансформировать наши отношения с нашими трудными мыслями и чувствами, так чтобы мы больше не воспринимали их как «симптомы»… [а] как безвредные, даже если неудобные, преходящие психологические события» (Harris, 2006). Как иллюстрирует Рисунок 2, именно в этой точке мировоззрения диады начинают сближаться. Обратите внимание, что их мировоззрения также были ближе в верхней части диаграммы, но в том случае это было общее восприятие мира как опасного, непредсказуемого и нестабильного места.

Обсуждение

Центральная роль отношений между опекуном и ребенком

В основе подхода «Четыре истории» лежит предположение, что отношения между ребенком и основным опекуном являются основой для терапевтического улучшения и оптимального функционирования. Это предполагает, что прочные отношения могут представлять собой защитный фактор против детских невзгод (Thurston et al., 2018). И наоборот, низкое качество отношений между опекуном и ребенком может привести к нарушенному поведению, связанному с расстройством привязанности (Corval et al., 2017), связанному с проблемами социально-эмоционального функционирования, эмоциональной регуляции и участия в реципрокных обменах. Безнадежность, по-видимому, модерируется семейной сплоченностью и качеством отношений между опекуном и ребенком (Karimli et al., 2024). Важность этих отношений также подтверждается межпоколенческими наблюдениями, которые показывают, что отношения, характеризующиеся воспоминаниями о чрезмерной защите и запутанности, отличают безопасные от избегающих и сопротивляющихся типов привязанности между поколениями (Kretchman & Jacobvitz, 2002). Это важно, поскольку дети, подвергшиеся агрессии со стороны матери по отношению к ребенку, менее эмпатичны к страданиям (Crockenberg, 2008). Более того, дети, подвергшиеся насилию, более склонны реагировать на страдания сверстников агрессией, а не просоциальным поведением, вероятно, потому, что негативные реакции родителей связаны с высокой эмоциональностью и низкой социальной компетентностью у их детей (Jin et al., 2023). В совокупности, возможно, неудивительно, что дети, подвергшиеся насилию, испытывают трудности в установлении отношений со сверстниками и более склонны к дезадаптации и унынию. Эти реакции предполагают, что дети учатся своим стратегиям социального поведения и реакциям у своих родителей.

Фундаментальная роль обретенной безопасной привязанности

Roche et al. (1999) отметили, что внутрисемейное CSA может привести к менее безопасному стилю привязанности из-за ощущения небезопасности семейных отношений. По этой причине крайне важно работать с отношениями привязанности между опекуном и ребенком после CSA. Тревожный или избегающий стиль привязанности может привести к фиксации на негативном опыте и/или избеганию травмирующих эмоций (Nelson et al., 2019). В нашей модели тревожные и избегающие стили привязанности могут привести к тому, что клиенты будут ориентированы на прошлое, поскольку они перегружены и озабочены травматическим стрессом, или сопротивляются его обработке и интеграции в свою жизненную историю.

Обретенная безопасная привязанность относится к процессу развития здоровых отношений во взрослом возрасте после небезопасной привязанности в раннем возрасте (Filosa et al., 2024). Учитывая, что взрослые выжившие CSA чаще имеют детей, подвергшихся сексуальному насилию (Borelli et al., 2019; Robboy & Anderson, 2011), важно учитывать обретенную безопасную привязанность в этом контексте. Родители, демонстрирующие стиль обретенной безопасной привязанности, лучше способны обеспечить ко-регуляцию и отзывчивую поддержку, когда их ребенок проходит лечение. Опекуны с безопасным стилем привязанности более отзывчивы, теплее и доступны для своих детей (Ensink at al., 2021); как таковые, они лучше способны демонстрировать аффективную регуляцию и создавать внутреннюю модель себя как безопасного и надежного родителя (Curran et al., 2021; Pan et al., 2022). Безопасная привязанность ребенка к опекуну является защитным фактором при возникновении травматического события (Aspelmeier et al., 2007), что подтверждается исследованиями, изучающими реакции во время COVID-19 (Castellini et al., 2022). Безопасно привязанный ребенок легче способен регулировать свои эмоции и реже испытывает симптомы ПТСР (Ensink et al., 2021). Он также с большей вероятностью останется невозмутимым в стрессовые времена, быстрее восстановится и будет иметь более длительные периоды позитивного аффекта (Mikulincer & Shaver, 2012). Считается, что безопасная родительская привязанность приводит к интернализованной схеме, которая улучшает способность ребенка взаимодействовать с другими позитивными социальными поддержками (Castellini et al., 2022). Следовательно, безопасно привязанный ребенок лучше ориентируется в своем нынешнем нарративе.

Роль нейроразвивающих факторов

Подход «Четыре истории» учитывает нейроразвивательную последовательность. Травма может иметь эффект блокирования развития ребенка и его «застревания» на более раннем когнитивном уровне. Клиенты, направленные на лечение CSA, часто имеют значительный опыт других форм травмы, включая физическое насилие или пренебрежение (Crea et al., 2018; Creeden, 2009). Кроме того, физическое насилие в детстве является предиктором сексуальной ревиктимизации (Mazzarello et al., 2022). Таким образом, нейробиология травмы и ее связь с последующей психопатологией у детей и взрослых являются критически важными факторами при работе с этой популяцией. Некоторые виды поведения и методы лечения, которые кажутся соответствующими возрасту, могут быть слишком сложными для травмированного ребенка. Однако на сегодняшний день лишь небольшая часть этих исследований была интегрирована в протоколы оценки или лечения, используемые в клинической практике (Fago, 2003).

Способность ребенка к эмоциональной регуляции связана с взаимодействием со сверстниками, когнитивной производительностью и управлением стрессом в домашней среде ребенка (Kim & Cicchetti, 2010). Эмоциональная дезадаптация, скорее всего, является следствием влияния окружающей среды, связанного с качеством и характером родительской заботы (Aideuis, 2007), а не просто проявлением врожденного темперамента ребенка. Фактически, родительское поведение, связанное с социализацией эмоций (ERSBs), может предсказывать агрессивное социальное поведение детей в школе (Lunkenheimer et al., 2020). Эти факторы указывают на необходимость рассматривать жертв CSA среди детей и подростков как потенциально менее развитых и более эмоционально реактивных, чем их сверстники, с соответствующей необходимостью обеспечить, чтобы терапевтические подходы были действительно уместными.

Роль интеграции травмы в лечение

Модель «Четыре истории» представляет собой основу для поддержки и лечения травмы, помогая людям выйти за рамки менталитета жертвы, который характеризуется тем, что ребенок и/или опекун считает себя бессильным, обвиняет внешние факторы и чувствует, что у него нет возможности двигаться вперед или контролировать свои будущие обстоятельства. Применяя эту модель, не только клиницисты, опекуны и родители могут стать более проницательными и эффективными во взаимодействии с травмированными детьми, но и они помогают поддерживать исцеление на индивидуальном, диадном, семейном и общественном уровнях. Эта модель может предложить новые идеи для терапевтов о том, как лучше всего реагировать намеренно и эффективно в сложных обстоятельствах.

Важно признать, что в ходе лечения людям не предлагается забывать прошлое; вместо этого их травма интегрируется в их более широкую жизненную историю в регулируемой и безопасной среде. Таким образом, мы исходим из предположения, что каждый опекун разработал свой собственный нарратив о своей прошлой травме и о том, как она повлияла на его нынешнюю жизненную ситуацию. В некоторых домохозяйствах эти истории травм укрепляются как семейные ценности. Исследования установили межпоколенческое влияние стресса и его наследственное влияние на последующие поколения (LevWiesel, 2007). Например, существует повышенная распространенность ПТСР в ответ на травму среди детей переживших Холокост (Yehuda et al., 2008). В канадском контексте вред от политики Индийских интернатов (IRS) нанес значительный межпоколенческий ущерб коренным общинам (Bombay, 2014). Такие факторы влияют не только на объяснение индивидом динамики своей семьи, но и на его самовосприятие и положение относительно других членов семьи. Эта широкая перспектива помогает объяснить сложную природу и взаимодействие травмы в человеке и его системе опекунов.

Предоставляя лечение детям, пережившим сексуальное насилие, и их семьям, мы надеемся прервать межпоколенческие паттерны насилия и плохого психического здоровья. Понимание того, как ранний опыт влияет на все аспекты здоровья, а также на передачу в диаде «мать-ребенок», имеет решающее значение для модели «Четыре истории». При CSA этот стыд часто усугубляется прямыми просьбами к ребенку сохранить насилие в тайне. Способность общаться с другими, включая своего опекуна, и поднимать такие принципиально трудные темы может быть предпосылкой для принятия и преодоления травмы, основанной на стыде, и полного присутствия. Лечение травмы направлено на помощь людям в установлении «новой нормы», в которой реалистичное представление о нарративе травмы интегрировано в мировоззрение человека, без демонизации и/или идеализации аспектов самой травмы. Эта цель требует признания того, что трудности являются неизбежной частью жизни, и что они не являются виной жертвы.

Заключение и терапевтические последствия

С точки зрения социальной работы и клинической практики, лечение травмы признает более широкое системное влияние травматического опыта людей в диадических контекстах (таких как отношения родитель-ребенок). Работа с семейной системой, а также с более широким сообществом включает понимание и стратегии для устранения этих последствий при предоставлении услуг и разработке политик. Эффективная терапия CSA направлена на то, чтобы помочь как ребенку, так и опекуну разработать реалистичный и связный нарратив, с которым они могут примириться и, в конечном итоге, интегрировать в свое видение мира. Это требует выявления обычно неосознанных предположений и поиска способа их признания и обсуждения. Только после достижения этой основы начинается работа по формированию реалистичного нарратива, в котором человека учат не демонизировать и не идеализировать события, произошедшие в прошлом. И ребенку, и опекуну оказывается поддержка в развитии чувства контроля над нарративом и снижении реактивности и избегания, связанных с травмой. Помощь в интеграции события в связный, осознанный нарратив также является решающим шагом в снижении связанных с этим когнитивных симптомов, таких как чувство вины и ангедония. Эти действия помогают как ребенку, так и опекуну оставаться заземленными в настоящем, переключая фокус воспоминаний с реактивности на осознанный анализ. После завершения этих этапов команда переключает свое внимание на социально-эмоциональное исцеление и возможности для поощрения посттравматического роста.

Модель «Четыре истории» освещает сложные динамики взаимодействия опекуна и ребенка, подчеркивая важность нарративного обмена в процессе исцеления и разрешения травмы. Признавая и подтверждая каждую нарративную нить, опекуны создают поддерживающую среду, которая способствует устойчивости и психологическому благополучию. Мы утверждаем, что понимание сложного взаимодействия «Четырех историй» в контексте отношений опекуна и ребенка необходимо для содействия исцелению и устойчивости у детей, переживших травму, путем поддержки опекунов в становлении терапевтическими и намеренными в их подходах к воспитанию. Признавая важность этих общих нарративов, опекуны предоставляют индивидуальную поддержку, способствуя созданию позитивной среды, благоприятной для эмоционального и психологического восстановления. Дальнейшие исследования в этой области имеют решающее значение для разработки целенаправленных вмешательств и систем поддержки, которые улучшают процесс исцеления для детей, подвергшихся травме.