Исследование 24-часовой активности детей с СДВГ с помощью функционального линейного моделирования

Понимание 24-часовых паттернов активности у детей с СДВГ: Исследование с использованием функционального линейного моделирования

Проблемы со сном и нарушения циркадной ритмичности широко распространены среди пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Однако исследования, охватывающие полные 24-часовые паттерны моторной активности для изучения циркадных циклов активности в течение всего дня, остаются редкими. Более того, корреляты и предикторы паттернов (гипер)активности в значительной степени неизвестны.

В данном исследовании была изучена подвыборка из 74 детей (6–12 лет): 35 детей с СДВГ, участвовавших в многоцентровом исследовании ESCAlife, и 39 контрольных детей, набранных в одном центре. В течение двух недель проводилась 24-часовая актиграфия. К данным актиграфии было применено функциональное линейное моделирование (ФЛМ), после чего были проведены пост-хок корреляционные анализы.

Основные результаты исследования

Функциональное линейное моделирование (ФЛМ) не выявило статистически значимых различий в 24-часовых профилях актиграфии между детьми с СДВГ и без него. Однако были обнаружены различия между различными формами СДВГ (комбинированный против невнимательного типа) в период, близкий ко времени засыпания (примерно в 20:00) в свободные от учебы дни.

В группе детей с СДВГ 24-часовые профили актиграфии были связаны с показателями хронотипа и ранними проблемами регуляции в возрасте раннего детства. В контрольной группе эти профили были связаны с воздействием дневного света.

Интерпретация и значение результатов

Выявление различий в 24-часовых паттернах активности между различными формами СДВГ, но не между группами детей с СДВГ и контрольными группами (в отличие от классических анализов задержки начала сна), предполагает, что комплексные 24-часовые ФЛМ-анализы и сфокусированные анализы данных актиграфии, связанные со сном, отражают комплементарные аспекты, измененные при СДВГ и его различных проявлениях.

К другим ограничениям исследования относится тот факт, что большинство детей с СДВГ получали медикаментозное лечение. Тем не менее, актиграфия может оказаться ценным дополнительным диагностическим инструментом в клинической оценке СДВГ.

Введение: СДВГ, сон и дневная активность

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – это нейроразвивающее расстройство, характеризующееся основными симптомами в сферах невнимательности и/или гиперактивности/импульсивности. Согласно текущим клиническим рекомендациям, диагностика СДВГ основывается на информации, полученной в ходе клинического интервью и с помощью опросников, оценивающих тяжесть симптомов и их влияние на различные сферы жизни, по данным самого индивида (в зависимости от возраста), родителей/опекунов или учителей.

Объективные методы оценки: Потенциал актиграфии

В настоящее время отсутствуют объективные маркеры, рекомендуемые для стандартного диагностического процесса из-за недостаточной чувствительности и специфичности. Однако объективные методы могут помочь лучше охарактеризовать индивидуальные нарушения, обеспечивая дополнительную диагностическую информацию (достигая инкрементальной валидности) и, как следствие, выявляя релевантные мишени для лечения в рамках персонализированной медицины. Например, актиграфы могут использоваться для объективной оценки симптомов явной моторной (гипер)активности с высоким разрешением в течение длительных периодов времени. Эти устройства позволяют отслеживать симптомы гиперактивности в естественной среде пациента, а также во время обычной повседневной деятельности.

Ранние работы были одними из первых, кто продемонстрировал значительные различия в моторной активности между гиперактивными детьми и здоровыми контрольными группами, независимо от времени суток. Последующие исследования с использованием актиграфии у детей с СДВГ в основном фокусировались на характеристиках сна и циркадной ритмичности. Результаты показали нарушения у детей с СДВГ по сравнению с типично развивающимися сверстниками. Было установлено, что значительно большая доля детей и взрослых с СДВГ страдает от проблем со сном, таких как поздний отход ко сну, частые ночные пробуждения или трудности с ранним подъемом.

В одном из наших недавних исследований актиграфии, посвященном параметрам сна у подгруппы текущего исследования, дети с СДВГ в возрасте 6–11 лет имели большую задержку начала сна (SOL), более высокую внутрииндивидуальную вариабельность (IIV) SOL, больше движений во время сна, более низкую эффективность сна и небольшой дефицит сна в школьные дни по сравнению со свободными днями. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями, которые выявили проблемы с началом сна и большую IIV SOL у детей с СДВГ по сравнению с типично развивающимися сверстниками (например, более короткое общее время сна и более низкая эффективность сна).

Ограничения предыдущих исследований и фокус настоящего исследования

Однако предыдущие исследования преимущественно фокусировались на ночных паттернах сна, пренебрегая 24-часовым циклом сна-бодрствования и общими дневными паттернами моторной активности. Эти паттерны потенциально могут предоставить дополнительную важную информацию для оптимизации диагностического процесса и планирования лечения. Для изучения 24-часового цикла сна-бодрствования актиграф необходимо носить непрерывно, днем и ночью, в школьные и свободные от учебы дни (т.е. выходные и праздники). Такой подход позволяет фиксировать движения в реальном времени в течение всего 24-часового цикла, измеряя физическую активность во время бодрствования и сна в экологически достоверной и естественной манере.

Функциональное линейное моделирование (ФЛМ) в контексте СДВГ

В одном из предыдущих исследований Тоннетти и др. изучали 24-часовой профиль актиграфии у взрослых пациентов с СДВГ, используя функциональное линейное моделирование (ФЛМ). ФЛМ расширяет стандартную линейную регрессию до анализа базисных функций Фурье, моделирующих и сглаживающих сырые значения активности. Была выявлена значительно более высокая моторная активность у пациентов по сравнению с контрольными группами в период с 4:00 до 7:00 утра и с 12:00 до 18:00. Было сделано заключение, что отсутствие пост-обеденного спада активности во второй половине дня, а также повышенная активность в ночное время у пациентов с СДВГ могут быть результатом более низкого гомеостатического давления сна.

В соответствии с результатами, полученными для группы взрослых с СДВГ, пилотное исследование, сравнивающее немедикаментозных детей с СДВГ и типично развивающихся сверстников, выявило повышенную моторную активность в группе СДВГ. Эта повышенная активность наблюдалась особенно в ночное время (с 02:00 до 03:00), в дополнение к общему более высокому среднему уровню активности за весь день в группе пациентов.

Различия между подтипами СДВГ

Кроме того, это пилотное исследование выявило различия в 24-часовых профилях актиграфии для различных форм СДВГ: дети с преимущественно гиперактивно-импульсивным и комбинированным типами СДВГ демонстрировали значительно более высокую активность вечером (примерно с 18:00 до 21:00) и около 03:00 ночи по сравнению с детьми с преимущественно невнимательным типом. Таким образом, повышенная активность вечером может соответствовать ранее сообщаемым проблемам, таким как трудности с засыпанием (нарушения SOL) у детей с СДВГ, особенно у тех, кто имеет гиперактивно-импульсивный тип.

Однако из-за малого размера подгрупп результаты требуют осторожной интерпретации.

Корреляты и предикторы 24-часовой активности

До сих пор не были выявлены специфические факторы, связанные с 24-часовым профилем актиграфии и влияющие на него. Выявление этих факторов может открыть важные мишени для лечения, предоставляя высокорелевантную и объективную информацию, и может оказаться полезным для планирования и персонализации лечения, а также для (ранней) профилактики проблем со сном.

Хронотип как фактор, влияющий на активность

Одним из концептов, который может быть связан с 24-часовым профилем активности, является хронотип – важное поведенческое и психологическое проявление вариаций в циркадном функционировании. Поздний хронотип («ночные совы») ложится спать поздно и встает поздно, в отличие от ранних хронотипов («жаворонки»), которые склонны рано ложиться и рано вставать. Хронотип меняется в течение жизни и на разных этапах развития, с ранним хронотипом в детстве, достигающим пика позже в подростковом возрасте, стабилизирующимся во взрослом возрасте и снова становящимся ранним у пожилых людей. Для оценки хронотипа в основном использовались опросники, такие как Мюнхенский опросник хронотипа (MCTQ), который доказал свою валидность. В целом, пациенты с СДВГ демонстрируют тенденцию к так называемому «позднему хронотипу».

Влияние внешних факторов: свет и циркадная система

Циркадная система в целом зависит от внешних «zeitgebers» (временных сигналов) для синхронизации циркадного ритма с 24-часовым ритмом света и темноты. Свет представляет собой наиболее важный внешний «zeitgeber». Свет также влияет на выработку мелатонина, который связан с общим временем сна у детей с СДВГ. Следовательно, хронотип, а также внешние факторы, такие как воздействие света, могут быть связаны с 24-часовой моторной активностью, но исследования, изучающие эти ассоциации, отсутствуют.

Ранние индикаторы проблем со сном

В отношении возможностей для раннего вмешательства и профилактики проблем со сном может быть интересно выявить ранние индикаторы измененных 24-часовых профилей активности. В литературе, посвященной проблемам со сном, уже обсуждались несколько предшествующих симптомов. Прежде всего, ранние проблемы регуляции, такие как чрезмерный плач, проблемы со сном или кормлением в раннем детстве, сообщались как, вероятно, релевантные ранние индикаторы, связанные с последующими симптомами СДВГ (например, гиперактивностью) и проблемами со сном. Кроме того, исследования актиграфии у дошкольников подчеркнули роль эффективного и достаточного сна как возможного индикатора (позднее развивающегося) СДВГ или развития исполнительных функций в целом. В то же время, другие исследования не смогли выявить значимых различий в показателях сна по актиграфии между дошкольниками с симптомами СДВГ и контрольными группами. Тем не менее, исследований мало, особенно в отношении связи ранних трудностей регуляции с 24-часовыми паттернами моторной активности.

Учитывая недостаток исследований, изучающих 24-часовые профили актиграфии у детей с СДВГ, анализ 24-часовых паттернов моторной активности в течение всего дня может предоставить важную информацию, которую можно использовать в диагностическом процессе и при внедрении более целенаправленных вмешательств. Кроме того, изучение факторов, связанных с 24-часовыми профилями актиграфии, может помочь лучше понять связь между различными теоретическими конструктами, а также сложность симптомов СДВГ, его подгрупп и гетерогенность в рамках этой диагностической категории. Соответствующие выводы могут дать представление о дневных и ночных колебаниях, которые могут помочь охарактеризовать критические периоды дня и релевантные временные точки для целенаправленных (ранних профилактических) вмешательств.

Гипотезы исследования

На основе ранее представленных данных мы предположили выявить более высокую активность днем и ночью у детей с СДВГ по сравнению с их типично развивающимися сверстниками. Кроме того, мы ожидали выявить более высокую активность при комбинированном типе СДВГ по сравнению с невнимательным типом. В то время как несколько коррелятов и предикторов моторной активности, особенно ночью/во время сна, уже обсуждались в литературе, мы ожидали выявить более высокую активность вечером у людей с поздним хронотипом и утром у людей с ранним хронотипом, а также большую дневную экспозицию света, связанную с меньшей активностью ночью. Кроме того, мы ожидали, что текущие (см., например, 10) и ранние проблемы со сном (как потенциальный предшественник, см. 31, 32, 33) в возрасте раннего детства будут связаны с большей моторной активностью ночью.

Методы исследования

Участники

Всего в исследовании приняли участие 74 ребенка в возрасте от 6 до 12 лет. Из них 35 детей соответствовали диагностическим критериям СДВГ и сравнивались с 39 типично развивающимися сверстниками (TD). Пациенты были набраны в рамках консорциума ESCAlife (Evidencebased, Stepped Care of ADHD along the life span), а именно через многоцентровое исследование ESCAschool, изучающее поэтапное лечение детей школьного возраста с СДВГ. В Мангеймском центре актиграфия и данные о 24-часовом ритме регистрировались в течение 14 последовательных дней у подгруппы пациентов (частично уже медикаментозные дети, которые впоследствии получали интенсивное лечение, состоящее из психотерапии или нейрообратной связи). Кроме того, дети TD также набирались только в Мангеймском центре. Было получено письменное информированное согласие от участвующих детей и их родителей/законных представителей, и исследование было одобрено местным этическим комитетом. Для пациентов с СДВГ диагноз СДВГ должен был быть подтвержден. Подробности о критериях исключения были опубликованы ранее (например, 10, 38) и приведены в Дополнительном материале 1.

Диагностика СДВГ и коморбидности

Симптомы СДВГ оценивались в состоянии без медикаментов на основе родительского интервью с использованием Шкалы оценки СДВГ (Диагностическая система психических расстройств у детей и подростков (DISYPSIII), Диагностический чек-лист ADHS (DCL–ADHS–клиническое интервью)) перед любым исследованием, связанным с лечением или измерениями. Для получения более подробной информации см. Дополнительный материал 1. Кроме того, в клинические опросники (FBB–ADHS–Родитель + Учитель) были включены оценки симптомов СДВГ от родителей и (при получении согласия) от учителей. Все дети были обследованы на наличие психиатрических коморбидностей (DCLSCREEN клиническое интервью, включая DCLDES, DCLASKS, DCLANG, DCLZWA, DCLTIC).

24-часовой профиль активности

24-часовой профиль активности регистрировался с помощью актиграфов (ActiGraph LLC, Pensacola, FL, USA, модель: wGT3XBT), носимых на недоминантном запястье в течение 14 последовательных дней и ночей (24 часа) для обеспечения включения достаточного количества свободных от учебы и учебных дней. Детей инструктировали снимать актиграф только для принятия душа, ванны и занятий спортом. Программное обеспечение ActiLife (версия 6.13.4) использовалось для извлечения данных о сырых подсчетах моторной активности с разрешением минута в минуту в течение 24 часов.

Кроме того, дети и родители заполняли ежедневные дневники самоотчетов (бумага и карандаш) для оценки ежедневной деятельности и проверки времени сна и времени, когда актиграфы не носились.

Дни с более чем 120 минутами неиспользования (на основе последовательных нулей в наборах данных) исключались. Для анализа использовались все три оси (вертикальная, медиолатеральная и переднезадняя) (указывающие векторную величину) для обнаружения активности. Данные анализировались отдельно для учебных и свободных от учебы дней.

Хронотип и воздействие света

Мы использовали Мюнхенский опросник хронотипа для детей (MCTQ), индекс MSFsc – середина сна в свободные дни, скорректированный на чрезмерный сон) для оценки самоотчетного хронотипа и воздействия света в учебные и свободные от учебы дни.

Сон в раннем детстве и текущие проблемы со сном

Для оценки более ранних проблем со сном в раннем детстве (18–36 месяцев) использовался один ретроспективный вопрос («у ребенка были трудности с засыпанием и поддержанием сна») из краткой версии Опросника пересмотренных измерений темперамента (DOTS). Для дополнительной оценки текущих проблем со сном использовался один пункт («трудности со сном») из Опросника поведения ребенка (CBCL/6-18R).

Статистический анализ

Различия между группами по возрасту, IQ и полу анализировались с помощью IBM SPSS (версия 27). Для исследования различий в 24-часовых данных актиграфии между детьми с СДВГ и TD применялся метод ФЛМ (модель разложения Фурье (n=9 базисных функций Фурье), подогнанная к 24-часовой периодичности) с использованием пакета «Actigraphy» (версия 1.4.0) в R (версия 4.0.4). Для исследования того, когда и в какой степени профили активности групп различались, набор 24-часовых функциональных циркадных паттернов активности, полученных из модели разложения Фурье, сравнивался с помощью непараметрических тестов F с перестановкой. «Группа» и «тип СДВГ» были включены в качестве ковариат. Анализы проводились отдельно для двух групп (СДВГ и контроль) по каждому интересующему корреляту и предиктору: «хронотип», «воздействие света» и «проблемы со сном в раннем детстве». Результаты ФЛМ представлены на рис. 1–5.

Результаты

Характеристики участников

Дети с СДВГ и контрольные дети не различались по возрасту, полу или хронотипу. Однако в группе СДВГ были более высокие уровни симптомов СДВГ и более низкий IQ (см. Таблицу 1).

В общей сложности 77% детей с диагнозом СДВГ получали медикаментозное лечение (см. Таблицу 2), большинство из них – препараты метилфенидата пролонгированного действия, обычно длительностью от 8 до 12 часов.

Групповые различия в 24-часовом профиле активности между СДВГ и контролем

Значимых межгрупповых различий (p > 0.05) в 24-часовом профиле активности между детьми с СДВГ и TD не обнаружено ни в учебные дни (Рис. 1а), ни в свободные от учебы дни (Рис. 1б).

Верхние панели показывают функциональные формы 24-часового профиля активности групп СДВГ и TD с «Активностью» (ось Y) и «Временем» (ось X). Графики ниже показывают результаты тестов с перестановкой (F-тесты). Значимый межгрупповой эффект в 24-часовом профиле активности обозначается красной сплошной линией (наблюдаемая статистика) выше синей пунктирной линии (глобальный тест значимости с уровнем альфа, установленным на 0.05).

Мы также провели подгрупповой анализ только детей с комбинированным или гиперактивно-импульсивным типом в группе СДВГ (Дополнительная таблица 1), как было включено в наше недавнее исследование 10, посвященное параметрам сна (Дополнительный материал 2). Сравнение между группами по 24-часовому профилю активности оставалось незначительным, несмотря на значимые групповые различия в SOL, найденные в предыдущем исследовании с использованием стандартных статистических анализов (Дополнительный рис. 1).

Различия между типами СДВГ

24-часовые профили активности различных типов СДВГ значительно различались в свободные от учебы дни (но не в учебные дни, Рис. 2а) примерно в 20:00 (Рис. 2б), с более высокой активностью (большей интенсивностью) в комбинированном типе по сравнению с невнимательным типом. Однако, поскольку подгруппа гиперактивно-импульсивных детей очень мала (n=4), результат следует интерпретировать с осторожностью.

Верхние панели показывают функциональные формы 24-часового профиля активности групп СДВГ и TD с «Активностью» (ось Y) и «Временем» (ось X). Графики ниже показывают результаты тестов с перестановкой (F-тесты). Значимый межгрупповой эффект в 24-часовом профиле активности обозначается красной сплошной линией (наблюдаемая статистика) выше синей пунктирной линии (глобальный тест значимости с уровнем альфа, установленным на 0.05).

Корреляты и предикторы 24-часового профиля активности

Хронотип

Для группы СДВГ в учебные дни (Рис. 3а) были выявлены значимые эффекты хронотипа на 24-часовой профиль активности в ночное время (~02:00: ранние хронотипы демонстрируют более высокую активность и ~04:00: поздние хронотипы демонстрируют более высокую активность), утром ~07:00 (ранние хронотипы демонстрируют более высокую активность) и вечером ~23:00 (поздние хронотипы демонстрируют более высокую активность).

Для контрольной группы в учебные дни (Рис. 3б) значимые эффекты хронотипа на 24-часовой профиль активности были выявлены только около 10:00 (ранние хронотипы демонстрируют более высокую активность) и ~23:00 (поздние хронотипы демонстрируют более высокую активность).

Верхние панели показывают функциональные формы 24-часового профиля активности групп СДВГ и TD с «Активностью» (ось Y) и «Временем» (ось X). Графики ниже показывают результаты тестов с перестановкой (F-тесты). Значимый межгрупповой эффект в 24-часовом профиле активности обозначается красной сплошной линией (наблюдаемая статистика) выше синей пунктирной линии (глобальный тест значимости с уровнем альфа, установленным на 0.05).

Для группы СДВГ (Рис. 4а) в свободные от учебы дни были отмечены значимые эффекты хронотипа на 24-часовой профиль активности в ночное время (~02:00: ранние хронотипы демонстрируют более высокую активность и ~04:00: поздние хронотипы демонстрируют более высокую активность), утром ~07:00 (ранние хронотипы демонстрируют более высокую активность) и до полуночи ~23:00 (поздние хронотипы демонстрируют более высокую активность). Кроме того, вечером ~19:00 (ранние хронотипы демонстрируют более высокую активность) наблюдалось влияние хронотипа на 24-часовой профиль активности для группы СДВГ.

График для контрольной группы в свободные от учебы дни (Рис. 4б) показал значимый эффект только с ~08:00–11:00 (ранние хронотипы демонстрируют более высокую активность).

Верхние панели показывают функциональные формы 24-часового профиля активности групп СДВГ и TD с «Активностью» (ось Y) и «Временем» (ось X). Графики ниже показывают результаты тестов с перестановкой (F-тесты). Значимый межгрупповой эффект в 24-часовом профиле активности обозначается красной сплошной линией (наблюдаемая статистика) выше синей пунктирной линии (глобальный тест значимости с уровнем альфа, установленным на 0.05).

Пост-хок анализ

В целом, молодые дети демонстрировали более высокую активность по утрам, тогда как более старшие дети больше двигались вечером (СДВГ: в учебные дни; контрольная группа TD: в свободные от учебы и учебные дни, p > 0.05). Только в группе СДВГ значимый эффект, заключающийся в более высокой активности старших детей вечером, исчезал в свободные от учебы дни. Влияние возраста на 24-часовой профиль активности подробно показано на Дополнительных рис. 2 и 3 онлайн.

Более молодой возраст соответствовал более раннему хронотипу в группе СДВГ (r=0.66, p < 0.001; Рис. 6а).

Текущие проблемы со сном не влияли на 24-часовой профиль активности детей, ни в группе СДВГ, ни в группе TD (все p > 0.05).

Верхние панели показывают функциональные формы 24-часового профиля активности групп СДВГ и TD с «Активностью» (ось Y) и «Временем» (ось X). Графики ниже показывают результаты тестов с перестановкой (F-тесты). Значимый межгрупповой эффект в 24-часовом профиле активности обозначается красной сплошной линией (наблюдаемая статистика) выше синей пунктирной линии (глобальный тест значимости с уровнем альфа, установленным на 0.05).

Пост-хок анализ

Мы наблюдали положительные корреляции между проблемами со сном в раннем детстве и текущими проблемами со сном в обеих группах (TD: r=0.59, p < 0.001; СДВГ: r=0.58, p=0.001), что указывает на то, что более высокий уровень проблем со сном в раннем детстве связан с большим количеством текущих проблем со сном. Распределения текущих проблем со сном и проблем со сном в раннем детстве можно найти в Дополнительном материале 4 онлайн (Дополнительная таблица 2). 37% детей с СДВГ имели проблемы в раннем детстве по сравнению с 24% детей TD (ꭓ2 (1) = 1.57, p=0.211). В CBCL 34% детей с СДВГ сообщали о проблемах со сном, но только 12% детей без СДВГ (ꭓ2 (1) = 4.53, p=0.033).

Обсуждение

Отсутствие общих различий и важность подтипов СДВГ

Данное исследование не выявило ни общих, ни специфических по времени различий в 24-часовых паттернах моторной активности между детьми с СДВГ и без него. Однако различия между формами СДВГ указывают на то, что 24-часовые профили активности могут быть полезны для характеристики подтипов СДВГ. Различные корреляционные и прогностические эффекты были найдены для каждой группы, что указывает на дифференциальные эффекты для пациентов с СДВГ по сравнению с TD и, вероятно, на различные лежащие в основе механизмы.

Влияние медикаментозного лечения и других факторов

Общие результаты, показывающие отсутствие межгрупповых эффектов, частично противоречат результатам Тоннетти и др., которые обнаружили значительно более высокую среднюю моторную активность в течение всего дня и в определенные периоды времени (02:00–03:00 ночи) в группе СДВГ. Однако наши результаты согласуются с выводом о том, что ФЛМ указывает на отсутствие групповых различий около времени засыпания (несмотря на различия в SOL в нашем предыдущем исследовании 10). В отличие от нашего исследования, выборка детей с СДВГ в исследовании Тоннетти была не получавшей лечения. Из-за поэтапного дизайна нашего многоцентрового исследования, из которого были набраны участники, большинство детей с СДВГ получали медикаменты и также ранее проходили психообразование, что, вероятно, повлияло на моторную активность.

Что касается эффектов медикаментов, особенно снижения гиперактивности в дневное время (более низкие уровни симптомов гиперактивности) было воспроизведено несколько раз. Однако существует также продолжающаяся дискуссия о потенциальном (негативном) влиянии медикаментов для лечения СДВГ на проблемы со сном и/или нарушения циркадной ритмичности, вызванные медикаментами (например, бессонница указана как распространенная побочная реакция в информации о назначении стимулирующих препаратов). Следовательно, незначительные межгрупповые результаты также могут быть связаны с эффектами медикаментов у детей с СДВГ, которые снизили их присущую дневную гиперактивность. Тем не менее, требуется больше исследований, чтобы пролить свет на механизмы, связанные с нарушениями сна/отклонениями циркадной ритмичности, связанными с медикаментами для лечения СДВГ, поскольку результаты предыдущих исследований смешаны. Особенно дофаминергическая функция, которая важна в этиологии СДВГ, а также в регуляции сна, представляет особый интерес для лучшего понимания симптомов СДВГ и внедрения адекватного психофармакологического лечения. Кроме того, предыдущие исследования уже показали, что психообразование является высокоэффективным компонентом в лечении детей с СДВГ. Дети с СДВГ и их родители, возможно, уже успешно используют некоторые стратегии для успокоения во второй половине дня или вечером и, следовательно, меньше отличаются от контрольных детей в нашем исследовании.

Другая возможная причина заключается в том, что дети с СДВГ, включенные в исследование Тоннетти, не были подобраны по возрасту и полу. Это привело к тому, что контрольная группа была значительно старше и имела большую долю девочек, что могло обусловить групповые различия в их исследовании, поскольку ожидается, что у более старших участников и девочек будет меньше активности в течение дня.

Различия между типами СДВГ и хронотип

При сравнении различных типов СДВГ мы обнаружили значительно более высокую активность комбинированного типа в 24-часовом профиле активности в свободные от учебы дни примерно в 20:00. Этот эффект, возникающий около времени сна, может быть связан с проблемами засыпания или, вероятно, напрямую отражать трудности с засыпанием. Этот вывод частично соответствует результатам Тоннетти и др., которые также сообщали о более высокой активности в комбинированном (и гиперактивно-импульсивном) типе по сравнению с невнимательным типом в определенном временном окне вечером и ночью. Однако в учебные дни разница между типами СДВГ около времени засыпания уменьшается, что может быть связано с более последовательным режимом отхода ко сну, который родители соблюдают в будние дни по сравнению со свободными днями в семьях с СДВГ. Далее, незначительные различия между типами СДВГ в течение дня в целом и особенно утром могут быть объяснены тем фактом, что 90% пациентов в нашей группе с комбинированным типом получали медикаментозное лечение, что могло привести к меньшей (гипер)активности по сравнению с TD. Однако размеры подгрупп были малы, особенно для гиперактивно-импульсивного типа, и несбалансированы, поэтому результаты следует интерпретировать с осторожностью и они требуют повторного подтверждения на больших выборках.

Хронотип в свободные от учебы дни оказался одним из важных коррелятов 24-часового профиля активности в группе СДВГ. Другие значимые эффекты, найденные для группы TD и в учебные дни для обеих групп, могут быть связаны с возрастом (см. соответствующие анализы с возрастом в качестве ковариаты в Дополнительном материале 3 онлайн) и поэтому не специфичны для хронотипа, поскольку возраст и хронотип сильно коррелируют. Статистически значимых различий в хронотипе между детьми с СДВГ и без него не было, в отличие от результатов некоторых других предыдущих исследований у детей с СДВГ или взрослых с СДВГ. Для оценки хронотипа мы использовали субъективный опросник (MCTQ), который не оценивает предпочтения ребенка относительно времени сна, а скорее фактическое время отхода ко сну, которое обычно регулируется родителями. Однако существует ассоциация между хронотипом и 24-часовым профилем активности в группе СДВГ в свободные от учебы дни, как и ожидалось, с более высокой активностью у более позднего хронотипа около времени сна, что снова подтверждает гипотезу о более строгом регулировании снов/режимов отхода ко сну родителями в течение недели по сравнению с выходными. В свою очередь, поздний хронотип детей с СДВГ сильнее проявляется в выходные дни (или во время каникул), поскольку дети с СДВГ могут планировать свой день в большей степени в соответствии со своим хронотипом, что отражается в большей активности вечером.

Влияние дневного света и ранних проблем

Кроме того, дневной свет влиял на 24-часовой профиль активности только в учебные дни у детей TD, в то время как в группе СДВГ мы не смогли найти этот эффект. Незначимый результат также мог быть вызван меньшей вариативностью в группе СДВГ по сравнению с детьми TD. Как показали пост-хок анализы, дети с СДВГ проводили значительно меньше времени на улице как в учебные, так и в свободные от учебы дни по сравнению с детьми TD. Причины этого различия могут быть разнообразны: во-первых, многие дети с СДВГ проводят больше времени за выполнением домашних заданий во второй половине дня из-за своих дефицитов внимания, особенно когда действие их медикаментов для лечения СДВГ ослабевает. Это, в свою очередь, приводит к меньшему количеству свободного времени и, вероятно, меньшему времени, проводимому на улице. Во-вторых, дети с СДВГ более склонны к чрезмерному потреблению медиа, например, компьютерных игр, и поэтому потенциально проводят больше времени в помещении, чем играют с друзьями на улице. В-третьих, не малая доля родителей детей с СДВГ сами проявляют симптомы, похожие на СДВГ, и могут испытывать трудности с предоставлением своим детям соответствующей структуры для планирования второй половины дня, включая время, проводимое на улице. Аспекты гигиены сна в целом (например, адекватная структура дня с меньшим количеством или отсутствием экранного времени по вечерам, повторяющиеся ритуалы отхода ко сну или позитивные родительские аспекты, такие как последовательность или теплота) представляют собой модифицируемые факторы в управлении смещениями циркадной ритмики в семьях с СДВГ. Наши результаты показывают значимое различие во времени, проведенном на улице, и, следовательно, в количестве контакта с естественным дневным светом между детьми с СДВГ и без него. Этот вывод соответствует идее использования светотерапии для пациентов с СДВГ, поскольку несколько ранних исследований уже указывают на положительные эффекты воздействия дневного света на симптомы СДВГ. Но все же, исследований на больших и хорошо охарактеризованных выборках, которые предоставляют четкие доказательства возможности использования (яркого) света для улучшения симптомов СДВГ, мало, даже несмотря на некоторые обнадеживающие результаты.

Важность ранних проблем регуляции как потенциальных ранних маркеров возникновения последующих симптомов СДВГ подтверждается текущими выводами о том, что проблемы со сном в раннем детстве связаны с 24-часовым профилем активности, включая фазы сна, в более позднем детстве. Значимый эффект проявился во время отхода ко сну и в течение определенного временного окна ночью (01:00–03:00). В предыдущем исследовании мы показали, что проблемы со сном в раннем детстве предсказывают специфические проблемы со сном в более позднем детском возрасте у детей с СДВГ и без него, особенно в отношении более позднего засыпания и общих движений во время сна. Результаты также согласуются с предыдущими исследованиями, которые анализировали долгосрочные эффекты проблем со сном у младенцев на развитие СДВГ в возрасте 5,5 лет. Текущее исследование расширяет эти выводы, фокусируясь не только на фазах сна, но и на 24-часовом профиле активности, выявляя специфическое временное окно, когда возникает более высокая моторная активность. Однако прогностическая ценность проблем со сном в раннем детстве нуждается в исследовании в будущих исследованиях с продольным дизайном для получения более надежных выводов.

Ограничения исследования

Результаты данного исследования следует интерпретировать в контексте следующих ограничений:

• Размеры выборок наших групп относительно малы, особенно в отношении подгрупповых анализов различных форм СДВГ.
• Отсутствие группы детей с СДВГ, не получающих медикаментозное лечение, является дальнейшим ограничением из-за поэтапного дизайна лечения нашего многоцентрового исследования, из которого были набраны пациенты.
• Хронотип и воздействие дневного света являются субъективно оцениваемыми мерами, зависящими также от поведения родителей и семейных routines, и не были оценены объективно. Тем не менее, опросник MCTQ является установленным и валидным опросником, представляющим собой хороший коррелят мелатонинового ответа при тусклом свете (DLMO), с преимуществом легкости администрирования.
• Для оценки проблем со сном в раннем детстве и текущих проблем со сном мы использовали только один пункт из двух разных опросников самоотчетов, что несет риск искажения памяти, особенно в отношении проблем со сном в раннем детстве.
• Метод ФЛМ является лишь одной из моделей для решения наших исследовательских вопросов и ограничен простыми сравнениями, не учитывая эффекты взаимодействия. При больших выборках более сложные анализы могут обеспечить более глубокое понимание.

Заключение и будущие направления

Несмотря на то, что мы не смогли выявить общих различий в 24-часовом профиле активности между детьми с СДВГ и контрольными группами, многие пациенты и их родители сообщают о нарушениях начала сна, что соответствует предыдущим исследованиям и мета-анализам. В настоящее время в клинической практике диагностики СДВГ оценке сна (проблем) или объективной оценке явной моторной активности уделяется очень мало внимания. Однако анализ данных о реальной активности в течение всего дня мог бы предоставить более полную информацию о системе циркадной ритмики (также известной как «биологические часы»), которая влияет на множество физиологических процессов, таких как, например, температура тела, частота сердечных сокращений или секреция гормонов, и, следовательно, на поведение сна. Актиграфы могли бы использоваться как дополнительный диагностический инструмент с преимуществом экономически эффективной стратегии для выявления критических дневных периодов, где необходимы рекомендации и стратегии вмешательства для улучшения симптомов СДВГ.

Будущие исследования актиграфии на основе ФЛМ должны включать большие выборки пациентов с СДВГ, сбалансированные по типам СДВГ и статусу медикаментозного лечения, и, предпочтительно, продольные дизайны для выявления предикторов для раннего профилактического воздействия на проблемы со сном.

В нашем ФЛМ-анализе дети с СДВГ не отличались от TD-сверстников по 24-часовому профилю активности. Отсутствие межгрупповых различий в отношении 24-часового профиля активности частично контрастирует с различиями в SOL и других показателях, связанных со сном, в подгруппе этих участников. Одним из основных ограничений данного исследования является то, что большинство участников с СДВГ получали фармакологическое лечение, что ограничивает обобщаемость результатов. Однако следует учитывать, что SOL отражает комбинацию объективной актиграфии и субъективных отчетов, и этот подход включает другую методологическую процедуру, которая должна рассматриваться как комплементарная. Значимые ФЛМ-различия между типами СДВГ в свободные от учебы дни около времени сна выявили более высокую активность у комбинированного типа по сравнению с невнимательным типом. Хотя малые размеры подгрупп ограничивают обобщаемость результатов, они указывают на потенциальную диагностическую пользу, требующую дальнейших исследований и повторного подтверждения.

Анализ ранних предикторов и коррелятов 24-часового профиля активности дает представление о сложных механизмах, связанных с моторной активностью и сном у пациентов с СДВГ, и может стимулировать будущие исследования не только для более целостного понимания привычек образа жизни, но и для разработки более целенаправленных вмешательств в рамках персонализированной медицины. В целом, результаты подчеркивают комплементарную ценность оценки и анализа 24-часовой активности, демонстрируя объективный 24-часовой профиль (гипер)активности, по крайней мере, для подтипирования СДВГ.