Компульсивное движение при расстройствах пищевого поведения: субъективный опыт и динамика лечения

Компульсивное движение при расстройствах пищевого поведения: субъективный опыт и динамика лечения

Нарушения физической активности при расстройствах пищевого поведения (РПП) — давно известное, но до сих пор недостаточно изученное явление. У людей с РПП часто наблюдаются повышенные или дезарегулированные двигательные паттерны, варьирующиеся от явных физических упражнений до более тонких форм моторной неусидчивости. Эти поведенческие проявления не ограничиваются контролем веса или расходом калорий; они тесно связаны с регуляцией аффекта, чувством контроля и телесным дистрессом.

В рамках этого спектра важно различать гиперкинезию — проявление беспокойных, импульсивных или автоматических увеличений в движении — и компульсивные упражнения, которые представляют собой жесткую, основанную на правилах и внутренне обусловленную активность, направленную на снижение дистресса или предотвращение опасений, несмотря на физическое или психологическое нарушение [10]. Традиционно связанные с нервной анорексией (НА), повышенные и дезарегулированные паттерны активности также наблюдались при нервной булимии (НБ) и расстройстве приступообразного переедания (РПП), указывая на то, что нарушения в движении и активности могут представлять собой трансдиагностическую особенность, а не симптом, специфичный для конкретного расстройства [1, 3, 10, 23, 28].

Это концептуальное различие проясняет, что компульсивная активность отличается как от гиперкинезии, так и от нормальных или способствующих здоровью упражнений, подчеркивая ее тесную связь с эмоциональной регуляцией, контролем и телесным дискомфортом. Пациенты часто прибегают к структурированным или скрытым формам движения, таким как ходьба, стояние, ерзание или физические упражнения, которые могут выполнять функции, выходящие за рамки расхода калорий, включая модуляцию настроения, эмоциональное онемение или чувство телесного контроля [3, 25].

Сложность этих поведенческих проявлений усугубляется их значением, основанным на морали и идентичности. Для многих людей с РПП движение становится ритуализированной, основанной на правилах активностью, связанной с личной ценностью и саморегуляцией [7, 10, 16]. Оно часто описывается не просто как поведение, а как необходимость, переплетенная с чувством вины, тревогой и телесным дискомфортом при ограничении. Хотя количественные исследования документировали распространенность и корреляты компульсивных упражнений, лишь немногие изучили субъективный опыт движения, особенно на протяжении интенсивного лечения [11, 12].

Стационарное лечение как контекст исследования

Госпитализация представляет собой критический контекст, в котором поведенческие проявления, связанные с движением, у людей с РПП как ограничиваются, так и терапевтически адресуются. В стационарных условиях физическая активность часто регулируется для содействия восстановлению веса и снижения риска компульсивных поведенческих проявлений, которые обычно связаны с худшими исходами и риском рецидива [4, 35]. Хотя такие ограничения могут способствовать инсайту и поведенческим изменениям у некоторых людей, они также могут усиливать психологический дистресс или сопротивление, особенно у пациентов с устоявшимися паттернами компульсивных упражнений [9, 13, 20].

Несмотря на растущее осознание роли движения в поддержании и лечении РПП, мало что известно о том, как сами пациенты конструируют нарративы, связанные с движением, на протяжении всего лечебного процесса. Понимание этих нарративов имеет клиническое значение, поскольку они освещают субъективные значения, которые пациенты приписывают движению, и которые могут сохраняться после ремиссии симптомов [30, 36]. Такие инсайты могут направить более целенаправленные вмешательства: например, различая пациентов, которые воспринимают активность как моральный долг, и тех, кто подчеркивает регуляцию настроения, клиницисты могут соответствующим образом адаптировать стратегии [15, 27]. Таким образом, нарративы предоставляют ценную линзу для оценки терапевтических изменений и разработки персонализированного ухода.

Цель и задачи исследования

Настоящее исследование было направлено на устранение этого пробела путем качественного анализа письменных ответов пациентов с НА, НБ и РПП в два временных периода: при поступлении (T0) и выписке (T1) из стационара. Используя тематический подход, мы стремились выявить трансдиагностические темы в опыте двигательных поведенческих проявлений в T0, изучить продольные изменения в ходе лечения и исследовать, различались ли эти изменения в зависимости от диагностической категории или продолжительности заболевания. Сосредоточившись на голосах пациентов, это исследование обеспечивает более глубокое понимание телесных и психологических значений компульсивной активности при РПП и информирует о более тонких, персонализированных подходах к лечению.

Методы

Участники и процедура

Окончательная выборка состояла из 65 пациентов (возрастной диапазон = 16–33 года; M = 22.15, SD = 4.15), поступивших в специализированное отделение РПП Villa Margherita – KOS Group, Аркуньяно-Виченца, Италия. Все участники соответствовали диагностическим критериям РПП, установленным с помощью Структурированного клинического интервью для DSM-5 (SCID-5), проведенного старшим психиатром с обширным опытом в данной области.

Критерии включения: (1) возраст от 16 до 50 лет; (2) диагноз нервной анорексии (НА), нервной булимии (НБ) или расстройства приступообразного переедания (РПП); (3) завершение качественных оценок как при поступлении (T0), так и при выписке (T1). Критерии исключения: наличие психотических расстройств, интеллектуальной недостаточности или основных неврологических заболеваний.

Распределение диагнозов было следующим: 27 участников с НА, 23 с НБ и 15 с РПП. Участники с диагнозом «Другое уточненное расстройство пищевого поведения» (OSFED) или другим специфическим диагнозом не были приняты в период набора; следовательно, этот диагноз не представлен в выборке. Средняя продолжительность заболевания составила 3.11 года (диапазон = 1–6 лет). Участники также были классифицированы по продолжительности заболевания: ≤ 3 лет считались ранней стадией, а > 3 лет — затяжными РПП, в соответствии с определениями, предложенными в предыдущей литературе [2, 31]. Средняя продолжительность госпитализации составила около 3 месяцев, что отражает стандартную продолжительность программы реабилитации, предоставляемой итальянской системой здравоохранения.

Все участники прошли мультидисциплинарную стационарную программу, которая включала медицинский мониторинг, нутритивную реабилитацию, а также индивидуальную и групповую психотерапию. Подробные описания модели лечения доступны в работе Todisco et al. [32, 33].

Интервью и сбор данных

Данные собирались в два временных периода: в течение первой недели поступления (T0) и в течение последней недели госпитализации (T1). В каждом временном периоде участники заполняли структурированный опросник с открытыми вопросами, предназначенный для получения подробных описаний их опыта физической активности и телесных движений.

Для оценки компульсивных упражнений мы использовали «Клиническое интервью для компульсивных упражнений» [10], структурированный и трансдиагностический инструмент, который оценивает компульсивные двигательные поведенческие проявления у людей с РПП. Это интервью оценивает два основных критерия:

(A) Жесткий, чрезмерный и внутренне обусловленный паттерн упражнений, направленный на снижение дистресса или предотвращение опасений; и.
(B) Значительное физическое или психологическое нарушение, возникающее в результате поведения.

Интервью также позволяет классифицировать по трем подтипам: интенсивные упражнения, повышенное ежедневное движение и моторная неусидчивость. В этом исследовании оригинальные пункты интервью были адаптированы в письменный формат с открытыми вопросами для облегчения спонтанных и рефлексивных описаний от участников. Опросники заполнялись письменно, с возможностью получения поддержки от клинициста для ясности или потребностей в грамотности; однако никакого руководства по содержанию не предоставлялось для сохранения аутентичности нарратива.

Предварительно заданные подтипы упражнений не предоставлялись; вместо этого участникам предлагалось свободно описывать свои двигательные поведенческие проявления, руководствуясь доменами, изложенными в работе Dittmer et al. [10]. Это позволило собрать нарративы, отражающие собственные концепции активности участников.

Все ответы были анонимизированы, присвоены уникальные коды участников и проанализированы в соответствии с качественной структурой. Было получено этическое одобрение от местного этического комитета, и все участники предоставили письменное информированное согласие. Для участников младше 18 лет было получено письменное согласие вместе с информированным согласием от родителя или законного опекуна, в полном соответствии с национальными нормативными актами и Хельсинкской декларацией.

Аналитическая стратегия

Аналитический подход включал два взаимосвязанных этапа: рефлексивный тематический анализ нарративов при поступлении (T0) и качественный продольный сравнительный анализ нарративных сдвигов между T0 и выпиской (T1).

Во-первых, трансдиагностический рефлексивный тематический анализ [5] был проведен на ответах T0 для выявления повторяющихся тем, связанных с компульсивной физической активностью и двигательными поведенческими проявлениями. Анализ следовал рекурсивному шестиэтапному процессу: ознакомление с данными, генерация первоначальных кодов, группировка кодов в кандидатские темы, итеративное рецензирование и уточнение между участниками, определение и именование общих тематических доменов, и окончательный отбор репрезентативных выдержек. Хотя структурированные домены интервью Dittmer et al. [10] предоставили первоначальную структуру, коды генерировались индуктивно для улавливания нюансированных и субъективных значений, выраженных участниками. Кодирование проводилось первым автором и рецензировалось двумя независимыми исследователями с опытом в области РПП и качественных методологий для повышения достоверности и надежности.

Во-вторых, был проведен продольный сравнительный анализ путем сопоставления индивидуальных ответов T0 и T1 и изучения изменений в содержании, структуре и эмоциональном тоне. Для облегчения синтеза, оригинальные домены интервью были объединены в пять более широких тематических категорий, что позволило выявить паттерны улучшения, сохранения или ухудшения с течением времени. Сравнительные интерпретации проводились между диагностическими группами (НА, НБ, РПП) и по продолжительности (≤ 3 лет против > 3 лет), с акцентом на качество и природу изменений, а не на числовую оценку. Репрезентативные цитаты были отобраны для иллюстрации ключевых различий и преемственности, а рефлексивные заметки использовались на протяжении всего процесса для документирования аналитических решений, обеспечения прозрачности и глубины интерпретации.

Результаты

Анализ проводился с использованием качественного продольного подхода, исследуя письменные нарративы при поступлении (T0) и выписке (T1) в семи исходных доменах интервью, которые впоследствии были объединены в пять более общих тематических областей для охвата концептуальных пересечений: (1) компульсия, правила и дискомфорт при прерывании; (2) временные затраты, вмешательство и чрезмерные упражнения; (3) формальные упражнения, несмотря на недостаточный вес или слабость; (4) увеличение случайной активности (NEAT - Non-Exercise Activity Thermogenesis, термический эквивалент не связанных с упражнениями видов деятельности); и (5) моторная неусидчивость и невозможность оставаться неподвижным. В рамках каждой темы мы классифицировали траектории изменений как улучшение, сохранение или ухудшение. Как показано в Таблице 1, сохранение было наиболее распространенным паттерном во всех доменах (63.1–83.1%), улучшение наиболее часто наблюдалось в компульсии и правилах (23.1%), а ухудшение было наиболее выраженным в случайной активности (20.0%). Во всех темах участники описывали свой опыт в конкретных поведенческих терминах, переплетенных с сильными эмоциональными и когнитивными компонентами, подчеркивая стойкий и многогранный характер компульсивного движения в контексте расстройств пищевого поведения.

Таблица 1. Базовая распространенность (T0) и изменения от поступления до выписки (n = 65)

Домен 1 — Компульсия и потеря контроля

При T0 все участники (65/65, 100%) описывали сильное, часто непреодолимое побуждение к физической активности, обычно воспринимаемое как ежедневная необходимость, а не гибкий выбор. Эта компульсия часто сопровождалась тревогой или дискомфортом при невозможности заниматься спортом, а для некоторых она была встроена в жесткие паттерны или фиксированные рутины. Активность варьировалась от множественных ежедневных тренировок до постоянной ходьбы, часто без назначенных дней отдыха.

К T1 паттерны изменений варьировались. Пятнадцать участников (23.1%) сообщили о частичном снижении компульсии, с большей способностью ограничивать или структурировать активность, хотя внутреннее давление часто сохранялось. Большинство (41/65, 63.1%) показали незначительные изменения или их полное отсутствие, сохраняя ту же частоту и жесткость. Восемь участников (12.3%) по-видимому, развили новые или усилили компульсивные тенденции во время пребывания в стационаре.

Улучшение:

Некоторые участники перешли от выраженной тревоги и строгого соблюдения активности в T0 к несколько более регулируемому подходу в T1, иногда позволяя себе снизить активность или нарушить рутины.

• «В T0 мне приходилось заниматься физической активностью, и если я делала меньше, то испытывала тревогу. В T1 я теперь делаю запланированные 30 минут, хотя в глубине души хотела бы больше». [Алиса, НА, длительность заболевания 4 года].
• «В T0 мне нужно было заниматься физической активностью несколько раз в день, с одним выходным в неделю. В T1 я все еще чувствую потребность каждый день, но иногда стараюсь сидеть, даже если испытываю вину. ‘ [Анна, НА, длительность заболевания 1 год].

Сохранение:

Для многих уровень компульсии и связанного с ним дискомфорта оставался неизменным, при этом физическая активность по-прежнему воспринималась как ежедневное обязательство:

• «В T0 мне нужно было ходить или, по крайней мере, не сидеть на месте; в T1 мне по-прежнему нужно ходить как можно больше по часам и шагам». [Алессия, НА, длительность заболевания 1 год].
• «В T0 я занималась спортом до четырех раз в день; в T1 это осталось прежним». [Джорджия, НА, длительность заболевания 2 года].

Ухудшение:

Небольшая группа не сообщала о компульсии в T0, но описывала появление или усиление побуждений к активности в T1:

• «В T0 у меня не было компульсии; в T1 я чувствую себя некомфортно, если не занимаюсь физической активностью, хотя у меня нет четкого расписания». [Аннароза, НА, длительность заболевания 2 года].
• «В T0 — нет; в T1 иногда мне нужно ходить определенное время и следовать программе упражнений» [Лиллиана, НА, длительность заболевания 2 года].

Эти выводы предполагают, что, в то время как некоторые пациенты испытывали качественное смягчение компульсивных побуждений во время стационарного лечения, для других основное побуждение к движению оставалось устойчивым к изменениям, а в некоторых случаях возникали новые компульсивные паттерны.

Домен 2 — Временные затраты, вмешательство и чрезмерные упражнения

При T0 все участники (65/65, 100%) сообщали о значительных временных затратах на физическую активность, и многие описывали ежедневную продолжительность, которая существенно мешала другим аспектам жизни. Для некоторых это означало несколько часов в день и отказ от социальных или досуговых мероприятий; для других даже более короткие тренировки воспринимались как обязательные и эмоционально заряженные. Многие признавали, что превышают то, что они считали разумными уровнями, но не могли снизить их.

К T1 изменения были смешанными. Восемь участников (12.3%) сообщили о скромном сокращении времени занятий спортом и большем балансе с другими видами деятельности, в то время как большинство (53/65, 81.5%) сохранили или даже увеличили свою ежедневную продолжительность. Четыре участника (6.2%) качественно ухудшились, сообщая об увеличении чувства вины или внутреннего давления, в то время как для большинства эмоциональная рамка времени, проведенного за упражнениями, оставалась неизменной.

Улучшение:

Меньшинство описало сокращение общего времени, посвященного физической активности, или переход к более гибкому подходу.

• «В T0 я много занималась спортом и воспринимала это как обязательство, от которого не могла отказаться; в T1 я занимаюсь 30–50 минут и признаю, что это отнимает время от других вещей, которые мне нравятся». [Алиса, НА, длительность заболевания 4 года].
• «До поступления я обычно занималась спортом не менее часа; здесь я занимаюсь около 30 минут». [Мария, НА, длительность заболевания 2 года].

Сохранение:

Для других временные затраты оставались относительно стабильными с незначительными качественными изменениями, иногда с небольшим увеличением, которое существенно не меняло паттерн поведения.

• «В T0 от 30 до десяти минут; в T1 около 20 минут ежедневно». [Сузанна, НА, длительность заболевания 5 лет].

Ухудшение:

В некоторых случаях, хотя объем упражнений заметно не увеличивался, психологический опыт становился более негативным, с большим чувством вины или эскалацией внутреннего давления.:

• «В T0 около часа в день, чувствуя себя вынужденной; в T1 я все еще думаю, что это слишком много, и чувствую себя вынужденной продолжать повышать уровень». [Алиса, НБ, длительность заболевания 5 лет].
• «Два часа в день в T0 и в T1 по-прежнему много часов, с большим чувством вины и тревогой, если я этого не делаю». [Алессия, НА, длительность заболевания 1 год].

В целом, хотя некоторые пациенты сократили количественную нагрузку упражнений, качественный опыт, отмеченный чувством обязательства, вины или ощущением «никогда не достаточно», часто оставался неизменным.

Домен 3 — Формальные упражнения, несмотря на недостаточный вес или слабость

При T0 все участники (65/65, 100%) описывали занятия структурированными целенаправленными формами упражнений — такими как кардиотренировки, силовые тренировки или высокоинтенсивные сессии, несмотря на недостаточный вес, физическую слабость или медицинские рекомендации ограничить активность. Для некоторых эти тренировки проводились ежедневно в течение длительного времени, часто в рамках строгих расписаний. Активность варьировалась от множественных ежедневных прогулок в сочетании с упражнениями на полу до кардио в спортзале, до повторных коротких сессий, распределенных в течение дня.

К T1 48/65 (73.8%) продолжали выполнять формальные упражнения в аналогичных или даже больших объемах, с сохранением убеждения, что такая активность необходима или не подлежит обсуждению. Только небольшая группа (6/65, 9.2%) сообщила о значительном сокращении. Одиннадцать участников (16.9%) описали увеличение формальных упражнений после поступления, начиная с низкой или нулевой активности.

Улучшение:

Небольшое количество сообщило об изменении формата или сокращении общего времени, но общая необходимость заниматься сохранялась:

• «В T0 я много ходила и делала два часа упражнений ежедневно; в T1 я по-прежнему ежедневно занимаюсь кардио в спортзале, но стараюсь ограничить его послеобеденным периодом». [Алиса, НА, длительность заболевания 4 года].
• «В T0 ежедневные прогулки и упражнения на полу по одному-два часа; в T1 по-прежнему ежедневные прогулки и упражнения, хотя и с некоторыми корректировками». [Алессия, НА, длительность заболевания 1 год].

Сохранение:

Для многих структурированные упражнения продолжались с незначительными изменениями в частоте или интенсивности, несмотря на продолжающуюся физическую уязвимость.

• «В T0 ежедневные занятия на эллиптическом тренажере по 35 минут; в T1 по-прежнему ежедневные занятия на эллиптическом тренажере или упражнения с собственным весом, иногда с увеличением сложности». [Аннароза, НА, длительность заболевания 2 года].
• «В T0 короткие ежедневные упражнения с собственным весом плюс один час быстрой ходьбы; в T1 ежедневные прогулки по палате, около 30 часов в неделю всего». [Анна, НА, длительность заболевания 1 год].

Ухудшение:

Небольшая часть описала увеличение формальных упражнений после поступления, начиная с низкой или нулевой активности.

• «В T0 я не занималась такими упражнениями; в T1 я начала делать отжимания, приседания, подъемы туловища и альпинистские шаги по 10 минут каждый день». [Лиллиана, НА, длительность заболевания 2 года].

Эти нарративы предполагают, что для многих пациентов формальные упражнения являются глубоко укоренившимся поведением, часто сохраняющимся или усиливающимся во время стационарного ухода, даже при значительном недостатке веса или физической слабости.

Домен 4 — Увеличение случайной активности (NEAT)

При поступлении (T0) все участники (65/65, 100%) сообщали о намеренном увеличении нетренировочной активности: ходьба вместо транспорта, выбор лестницы вместо лифта, более энергичное выполнение домашних дел или увеличение времени стояния. Эти поведенческие проявления часто сознательно реализовывались как способ «добавить» активности вне формальных упражнений, иногда с конкретными временными целями.

К выписке (T1) 48/65 (73.8%) сохранили эти поведенческие проявления, четыре участника (6.2%) сократили их, а большинство описали эти корректировки как преднамеренные и привязанные к правилам, часто контролируемые по количеству часов в неделю. Тринадцать участников (20.0%) увеличили свой NEAT, часто делая поведенческие проявления более частыми и основанными на правилах.

Улучшение:

Сообщения о снижении случайной активности были редкими; во многих случаях участники описывали корректировки, но не подлинное снижение.

• «В T0 я увеличила ежедневное движение примерно на час без конкретных правил; в T1 я по-прежнему делаю это почти каждый день, в общей сложности около 30 часов в неделю, придерживаясь расписания, установленного болезнью». [Алиса, НА, длительность заболевания 4 года].
• «В T0 я ходила или занималась домашними делами, чтобы избежать сидения; в T1 я сохранила все эти поведенческие проявления, в общей сложности около 28 часов в неделю». [Алессия, НА, длительность заболевания 1 год].

Сохранение:

Многие сохранили последовательные NEAT-паттерны, иногда изменяя тип активности, но не намерение или общую продолжительность.

• «В T0 шесть дней в неделю минимум 15 часов — гимнастика, прогулки, домашние дела; в T1 я по-прежнему пользуюсь лестницей вместо лифтов, делаю домашние дела, раскладываю одежду, добавляя минимум 10 дополнительных часов в неделю». [Анна, НА, длительность заболевания 1 год].
• «В T0 я увеличила движение, перемещая предметы из комнаты в комнату и ежедневно занимаясь домашними делами; в T1 я теперь смотрю телевизор стоя или многократно поднимаюсь по лестнице» [Джорджия, НА, длительность заболевания 2 года].

Ухудшение:

Некоторые участники, сообщавшие о относительно умеренной случайной активности в T0, описали увеличение в T1, при этом поведенческие проявления становились более частыми и основанными на правилах.

• «В T0 я увеличила ежедневное движение примерно на час без конкретных правил; в T1 я занималась 30 часов в неделю, со строгими правилами о том, когда и как двигаться». [Алиса, НА, длительность заболевания 4 года].
• «В T0 я обычно ходила пешком вместо того, чтобы пользоваться транспортом; в T1 я установила правило минимум одного часа в день ходьбы или эквивалентной активности». [Моника, НА, длительность заболевания 5 лет].

В целом, NEAT-связанные поведенческие проявления оказались устойчивыми к изменениям во время стационарного ухода, часто сохраняясь как тонкая, но устойчивая форма движения, обусловленная теми же компульсивными тенденциями, что и формальные упражнения.

Домен 5 — Моторная неусидчивость и невозможность оставаться неподвижным

При поступлении (T0) все участники (65/65, 100%) сообщали о трудностях с сидением или пребыванием в неподвижном состоянии, часто описывая постоянную потребность двигать ногами, менять позу или вставать. Эта неусидчивость часто ассоциировалась с чувствами тревоги, напряжения или вины и описывалась как происходящая автоматически или вне сознательного контроля. Для одних движения были очень преднамеренными; для других они воспринимались как непроизвольные привычки.

При выписке (T1) большинство (54/65, 83.1%) продолжали испытывать моторную неусидчивость, с небольшими признаками устойчивого снижения. Во многих случаях неусидчивость сохранялась ежедневно, иногда измеряясь в часах в неделю, и воспринималась как трудно или невозможно контролируемая. Четыре участника (6.2%) сообщили о частичном улучшении, обычно благодаря попыткам сознательной регуляции, в то время как семь участников (10.8%) описали увеличение неусидчивости во время поступления.

Улучшение:

Только отдельные примеры указывали даже на частичное улучшение, обычно включающее попытки сознательно регулировать движение, а не устранение неусидчивости.

• «В T0 неусидчивость была постоянной, мне приходилось немедленно вставать; в T1 я все еще борюсь каждый день, но стараюсь контролировать это больше». [Алиса, НА, длительность заболевания 4 года].
• «В T0 я не мог удобно сидеть; в T1 я все еще постоянно двигался, но старался это ограничить». [Алессия, НА, длительность заболевания 1 год].

Сохранение:

Для большинства трудность оставаться неподвижным продолжалась с минимальными изменениями:

• «В T0 тревога, напряжение и вина проявлялись всякий раз, когда я думал о пропуске активности; в T1 я по-прежнему постоянно двигаю правой ногой». [Анна, НА, длительность заболевания 1 год].
• «В T0 я двигал ногами, когда сидел; в T1 я по-прежнему делаю это все время». [Джорджия, НА, длительность заболевания 2 года].

Ухудшение:

Небольшая группа описала увеличение моторной неусидчивости во время поступления:

• «В T0 — никакой неусидчивости; в T1 я компульсивно двигаю ногой около получаса ежедневно». [Аннароза, НА, длительность заболевания 2 года].
• «В T0 только случайные бессознательные движения; в T1 я чаще подпрыгиваю на скрещенной ноге, когда сижу». [Анжелика, НА, длительность заболевания 2 года].

В целом, моторная неусидчивость оказалась особенно устойчивой особенностью, часто сохраняющейся, несмотря на лечение, а в некоторых случаях возникающей или усиливающейся во время поступления.

Различия между диагнозами

Во всех пяти тематических областях основные черты компульсивного движения, предполагаемого обязательства, жестких правил и дискомфорта или вины при невозможности заниматься спортом наблюдались у участников с НА, НБ и РПП. Таблица 2 обобщает качественные различия между диагнозами.

Таблица 2. Диагностические паттерны в темах компульсивного движения

• Компульсия была очень распространенной при НА (23/27; 85.2%), частой при НБ (17/23; 73.9%) и менее частой при РПП (7/15; 46.7%). При НА эти поведенческие проявления часто были встроены в фиксированные рутины с минимальной гибкостью. При НБ они чаще были связаны с компенсаторными стратегиями после эпизодов еды. При РПП компульсивные проявления чаще сообщались в виде общего «импульса» к активности, чем как жесткие правила.
• Длительные ежедневные занятия были характерны для НА (21/27; 77.8%), в то время как при НБ они были переменчивыми, часто связанными с регуляцией настроения (13/23; 56.5%), и при РПП были менее частыми (5/15; 33.3%). Вмешательство в социальные или досуговые мероприятия чаще описывалось при НА и НБ, и реже при РПП.
• Занятия структурированными, целенаправленными упражнениями были очень частыми при НА (20/27; 74.1%), присутствовали, но были более кардиофокусными при НБ (12/23; 52.2%) и редкими при РПП (3/15; 20.0%).
• Сознательные усилия по максимизации случайной активности сообщались при НА (18/27; 66.7%), реже при НБ (9/23; 39.1%) и только иногда при РПП (4/15; 26.7%).
• Трудности с пребыванием в неподвижном состоянии описывались большинством участников с НА (22/27; 81.5%), меньшим большинством с НБ (14/23; 60.9%) и реже при РПП (6/15; 40.0%).

В итоге, компульсивное движение было трансдиагностическим, но его распространенность и форма варьировались: участники с НА чаще всего описывали высокообъемную и основанную на правилах активность, участники с НБ подчеркивали регуляцию вины и компенсаторные мотивы, а участники с РПП — хотя их было меньше — сообщали о компульсивных проявлениях, когда они присутствовали, но обычно с меньшей интенсивностью и менее жесткой структурой. В количественном отношении сохранение было наиболее распространенной траекторией для всех диагнозов (от 68% при НА до 80% при НБ и 73% при РПП), в то время как улучшение было несколько более частым при НА (до 26% в компульсии/правилах) по сравнению с НБ и РПП. Ухудшение наблюдалось во всех группах, но было относительно более распространенным для случайной активности при НБ (≈ 22%) и для формальных упражнений при НА (≈ 19%).

Различия по длительности заболевания

Качественные паттерны значительно различались между участниками с продолжительностью заболевания до 3 лет и теми, у кого она превышала 3 года. Из 65 участников 32 (49.2%) сообщили о продолжительности заболевания ≤ 3 лет. Эти группы показали разные траектории изменений. В группе с более короткой продолжительностью улучшение наблюдалось у 6–9 участников (18–28%) в зависимости от домена, а сохранение было наиболее частым паттерном (≈ 20–23/32, 62.5–71.9%). Эти участники чаще описывали экспериментирование с гибкостью и отдыхом, иногда воспринимая сокращение активности как часть вовлечения в лечение:

• «До того, как я попал сюда, я занимался спортом минимум час в день; теперь я ограничиваюсь примерно 30 минутами и иногда вообще пропускаю». [НА, длительность заболевания 2 года].

Такие изменения часто сопровождались амбивалентностью: сокращения признавались, но сопровождались затяжными побуждениями.

• «Я могу посидеть некоторое время сейчас, но все еще думаю о том, чтобы встать и пойти». [НБ, длительность заболевания 3 года].

Напротив, участники с продолжительностью заболевания > 3 лет чаще описывали стабильный и устоявшийся паттерн активности от T0 до T1. Сохранение было особенно распространенным в этой группе (25–28/33, 75.8–84.8% по всем доменам), в то время как улучшение было редким (2–3/33, обычно ниже 10%). Ухудшение наблюдалось в обеих группах, затрагивая 3–5 участников в каждой подгруппе (≈ 10–15%). Эти нарративы подчеркивали предсказуемость и привычку, с незначительными признаками гибкости:

• «Мне все еще нужно ходить каждый день и совершать то же количество шагов; если я сокращаю, тревога слишком велика». [НА, длительность заболевания 7 лет].
• «Я годами занимаюсь домашними делами стоя, и здесь ничего не изменилось; я по-прежнему делаю все это». [НБ, длительность заболевания 8 лет].

В моторной неусидчивости и увеличении случайной активности случаи с более длительной продолжительностью заболевания часто описывали эти поведенческие проявления как автоматические и связанные с идентичностью, делая изменения кажущимися неправдоподобными:

• «В T0 и T1 я всегда была на ногах, перекладывая одежду из комнаты в комнату; я не могу сидеть спокойно. Это часть меня сейчас». [НА, длительность заболевания 12 лет].

Паттерны ухудшения, такие как переход к новым структурированным упражнениям, встречались в обеих группах, но в случаях с более короткой продолжительностью это иногда воспринималось как новый механизм преодоления в рамках ограничений стационарной жизни:

• «Раньше я не занималась структурированными тренировками, но здесь я начала ежедневные отжимания и приседания, чтобы оставаться активной». [НА, длительность заболевания 2 года].

Эти нарративы предполагают, что длительность заболевания формирует не только вероятность поведенческих изменений, но и значение, приписываемое движению. Случаи с более короткой продолжительностью чаще рассматривали сокращение или модификацию как предварительный терапевтический успех, в то время как случаи с более длительной продолжительностью имели тенденцию воспринимать движение как стабильный, определяющий элемент повседневной жизни, устойчивый к изменениям и часто отделенный от сознательного выбора.

Обсуждение

Нарративные и символические значения компульсивного движения

Это исследование исследовало жизненный опыт физической активности и двигательных поведенческих проявлений у людей, госпитализированных с РПП, используя качественный продольный подход. Объединив домены интервью в пять более широких тем: компульсия, правила и дискомфорт; временные затраты и вмешательство; формальные упражнения, несмотря на недостаточный вес; увеличение случайной активности; и моторная неусидчивость — мы выявили паттерны улучшения, сохранения и случайного ухудшения на траектории от поступления до выписки. Через рефлексивный тематический анализ при поступлении (T0) мы выявили пять трансдиагностических тем: контроль и компенсация, эмоциональная регуляция, жесткость и ритуальность, моторная неусидчивость и телесный дискомфорт, а также скрытая активность и нетренировочное движение. Эти выводы перекликаются с предыдущей литературой, подчеркивающей сложную, многогранную роль компульсивных упражнений при РПП, часто служащих как поведенческим симптомом, так и стратегией эмоциональной регуляции [8, 18, 25]. Наши выводы основаны на структурированном клиническом интервью, предложенном Dittmer et al. [10], которое мы приняли за основу сбора данных. Однако наш качественный подход добавил глубины, выявив морализованные значения, скрытую невидимую активность и стойкую телесную неусидчивость, которые могут не быть обнаружены при категориальных оценках. В частности, моральные и символические значения, связанные с движением, роль физической активности в эмоциональной регуляции и телесном контроле, а также сохранение тонкой неусидчивости даже при отсутствии структурированных программ упражнений emerged как ключевые опытнические измерения. Эти выводы предполагают, что структурированное клиническое интервью может быть эффективно обогащено качественным нарративным исследованием для лучшего изучения субъективного значения компульсивного движения. С этой точки зрения, нарративная оценка служит не только описательным инструментом, но и потенциальным терапевтическим процессом, способствующим рефлексии и изменениям в том, как пациенты относятся к своим телам и поведению.

В соответствии с предыдущими исследованиями [1, 21], упражнения часто описывались как обязательное и морально заряженное поведение, особенно среди пациентов с НА. Сильная связь между движением и контролем широко задокументирована при НА, где упражнения часто становятся центральной характеристикой идентичности и средством утверждения автономии и подавления внутреннего хаоса [3, 27, 34]. Наши результаты расширяют эти выводы за пределы НА, показывая, что участники с НБ и РПП также занимались компульсивным, эмоционально обусловленным движением, часто связанным со снижением вины и эмоциональной регуляцией, хотя и с меньшей жесткостью.

Различия по диагнозу и длительности заболевания

При сравнении диагнозов и длительности заболевания выявились определенные закономерности. При выписке (T1) нарративы пациентов выявили признаки значительных психологических и поведенческих изменений: сокращение жесткости рутины, уменьшение зависимости от движения для смягчения чувства вины и усиление саморефлексии. Эти изменения наблюдались во всех диагностических группах, что подтверждает трансдиагностическую интерпретацию компульсивного движения. Однако моторная неусидчивость и побуждение к стоянию или поддержанию активности часто сохранялись, предполагая, что эти особенности могут быть частично независимы от диагноза и более глубоко укоренены в нейробиологических или телесных процессах [14, 17].

Что касается длительности заболевания, то общее количество нарративных изменений было одинаковым у тех, кто болел ≤ 3 лет. Однако качественно, случаи с более короткой продолжительностью чаще демонстрировали гибкость и открытость к сокращению активности, в то время как более длительные участники описывали паттерны, основанные на идентичности, и стойкий телесный дистресс. Это поддерживает точку зрения, что хроничность формирует форму, а не возможность изменений, особенно для телесных симптомов [2, 24, 29].

Клинические импликации

Наши выводы подчеркивают важность признания компульсивного движения не только как симптома, подлежащего управлению, но и как нарративной и телесной стратегии преодоления. Сохранение нетренировочной активности и стоячего поведения, даже когда явные упражнения были ограничены, перекликается с предыдущими этнографическими исследованиями и самоотчетами, документирующими «невидимые» формы активности у пациентов с РПП [10]. Для решения этих тонких поведенческих проявлений требуются терапевтические вмешательства, выходящие за рамки поведенческих контрактов и мониторинга, включая терапии, ориентированные на телесность, нарративные подходы и обучение эмоциональной регуляции.

Наблюдение, что изменения происходили во всех диагностических категориях, поддерживает трансдиагностический подход к вмешательству, нацеленный на общие механизмы, такие как контроль, вина и телесный дискомфорт. Для пациентов с более короткой продолжительностью заболевания вмешательства могут быть сосредоточены на закреплении ранних успехов в гибкости и рефлексивных способностях, в то время как в более длительных случаях работа может потребовать более глубокой интеграции идентичности с движением и укоренившихся систем убеждений, связанных с активностью.

Лечебные бригады могут выиграть от сочетания поведенческих стратегий управления (например, контракты на активность, структурированные периоды отдыха) с терапией, ориентированной на телесность (например, обучение осознанности тела, йога, практика осознанности на основе движения) для содействия переходу от компульсивного к целенаправленному движению. Наконец, нарративный подход, использованный в этом исследовании, сам по себе может служить терапевтическим инструментом, помогая пациентам экстернализировать и переосмыслить свои отношения с движением, способствуя инсайту и поддерживая долгосрочное восстановление.

Методологические соображения и будущие направления

Наконец, использование качественных продольных данных оказалось особенно ценным для освещения субъективных сдвигов, которые часто упускаются из виду обычными мерами исхода. Стандартные индексы, такие как восстановление веса или частота эпизодов переедания/рвоты, могут не отражать тонкие психологические и опытные изменения, которые пациенты переживают во время лечения. Недавние критики подчеркнули ограничения таких метрик, указывая на их недостаточность в отражении внутренних процессов, таких как мотивация, саморефлексия или изменения в телесности [19, 30, 36].

Напротив, нарративные данные выявили общие опытные процессы между диагнозами и длительностью заболевания, укрепляя актуальность персонализированного и трансдиагностического ухода. На основе этих выводов мы предлагаем, чтобы будущие модели лечения интегрировали нарративно-ориентированные подходы, такие как управляемая автобиографическая рефлексия или терапевтическое письмо, чтобы помочь пациентам экстернализировать и переосмыслить свои отношения с движением [15, 27]. Кроме того, соматические и сенсомоторные терапии (например, обучение осознанности тела, практика осознанности на основе движения или травмо-ориентированная йога) могут быть ценным дополнением к традиционному стационарному уходу, особенно для решения проблем постоянной моторной неусидчивости и невербального телесного дискомфорта [6, 22, 26].

Эти телесные вмешательства могут поддержать трансформацию движения из компульсивного симптома в целенаправленную, регулируемую форму самовыражения, в конечном итоге способствуя более глубокому и устойчивому восстановлению.

Будущие исследования могли бы также изучить, как эти нарративы, связанные с движением, взаимодействуют с более широкими конструктами, такими как стыд, идентичность, травма и интероцептивное осознание. Сравнительная работа по различным длительностям заболевания и диагностическим категориям могла бы прояснить, являются ли качественные различия, которые мы наблюдали, такие как большая гибкость в случаях с короткой продолжительностью по сравнению с укоренением идентичности в хронических случаях, последовательными в более крупных выборках. Разработка и оценка целенаправленных вмешательств, таких как нарративная терапия, телесно-ориентированная практика осознанности или сенсомоторная психотерапия, могут предоставить новые инструменты для решения соматической и нарративной сложности компульсивного движения при РПП.

Ограничения

Несколько ограничений следует признать. Во-первых, скромный размер выборки ограничил сравнения подгрупп, особенно для РПП и для продолжительности заболевания > 3 лет, что означает, что наблюдения, связанные с диагнозом и хроничностью, следует интерпретировать с осторожностью. Хотя качественный анализ предоставил богатую информацию, он опирался на письменные ответы, что может поставить в невыгодное положение участников с ограниченной вербальной экспрессивностью или информацией. Отсутствие триангуляции с объективными данными о поведении (например, актиграфия, мониторинг позы) или психофизиологическими мерами ограничило нашу способность подтвердить, сопровождались ли сообщаемые сокращения активности измеримыми поведенческими изменениями. В дополнение, анализ сосредоточился на субъективных отчетах; триангуляция с объективными данными о поведении (например, актиграфия) или психофизиологическими мерами укрепит будущие исследования. Наконец, хотя наш дизайн зафиксировал краткосрочные изменения, необходимо последующее наблюдение после выписки для оценки того, сохраняются ли нарративные и опытные сдвиги, особенно сокращение вины и жесткости, с течением времени и предсказывают ли эти сдвиги исходы долгосрочного восстановления.

Заключение

Это исследование предлагает нюансированное понимание компульсивной физической активности у людей с РПП, сочетая тематический и продольный качественный анализ. Результаты показывают, что помимо диагностических ярлыков, пациенты описывают движение как глубоко телесную стратегию, связанную с контролем, эмоциональной регуляцией и идентичностью. Наш анализ показал, что этот опыт и потенциал для изменений разделяются между НА, НБ и РПП, с лишь качественными различиями в акцентах, и что длительность заболевания формирует форму, а не возможность изменений. Хотя структурированное стационарное лечение может способствовать значительным нарративным и поведенческим изменениям, особенно в снижении вины и жесткости, некоторые формы неусидчивости и телесного дискомфорта могут сохраняться, особенно у пациентов с более длительной продолжительностью заболевания.

Эти результаты подчеркивают важность рассмотрения компульсивной активности не только как поведенческого симптома, но и как выражения underlying психологического и телесного дистресса. Персонализированный, трансдиагностический подход, который включает нарративное исследование, телесно-ориентированные вмешательства и внимание к длительности заболевания, может лучше решать проблемы, связанные со сложностью двигательных поведенческих проявлений при РПП. В конечном счете, понимание жизненного опыта пациентов с течением времени может дать мощное представление о процессах восстановления и направлять более персонализированный и сострадательный уход.