Сокращение вреда при расстройствах пищевого поведения: подход к комплексной помощи

Сокращение вреда при расстройствах пищевого поведения: новый взгляд на комплексную помощь

Расстройства пищевого поведения (РПП) представляют собой серьезную угрозу для жизни, занимая лидирующие позиции по уровню смертности среди всех психических расстройств. Это обусловлено как физическими осложнениями, так и повышенным риском суицида [25, 29, 34]. В контексте данного исследования под «вредным воздействием» понимаются любые негативные физические последствия для организма, являющиеся прямым результатом деструктивного поведения, связанного с РПП. РПП могут нанести вред практически каждой системе человеческого тела [23, 24]. Например, ограничение приема пищи или жидкости может привести к брадикардии (замедлению сердечного ритма), алопеции (выпадению волос) и бесплодию [23]. Поведение, связанное с очищением организма (например, рвота, прием слабительных), ассоциируется с обезвоживанием, проблемами с зубами и гипотонией (пониженным артериальным давлением) [24].

Люди, страдающие РПП, могут продолжать деструктивное поведение из-за предполагаемых преимуществ, таких как эмоциональная разрядка (например, переедание для подавления эмоциональных переживаний) или ощущение предсказуемости и рутины [3, 13, 16, 26]. Эти аспекты часто называют эго-синтонными, то есть соответствующими самоощущению индивида [11]. Поведение, связанное с РПП, также нередко сохраняется на ранних этапах лечения [7, 22] и может продолжаться и после него из-за высокого процента отсева из лечебных программ [19, 35]. Кроме того, срывы и рецидивы рискованного пищевого поведения являются обычным явлением после завершения лечения (от 10 до 25% случаев) [6, 25]. Примерно у трети пациентов, прошедших курс лечения, РПП переходит в хроническую («тяжелую и стойкую») форму, симптомы которой значительно влияют на функционирование, несмотря на предшествующее активное лечение [6, 25, 30]. Таким образом, люди с РПП подвержены риску физического вреда на всем спектре мотивации к лечению и вовлеченности в процесс заботы о себе.

Подход сокращения вреда (Harm Reduction)

Подходы сокращения вреда (Harm Reduction, HR) включают в себя методы, направленные на минимизацию негативных последствий для здоровья, социальных и экономических сфер, связанных с рискованным поведением, без непосредственной цели его прекращения [5, 12, 31]. HR-подходы позволяют индивидам осознать риски, связанные с их поведением, и постепенно принимать ответственность за собственную безопасность при поддержке лечебной команды и сообщества [1, 12, 39]. Принципы HR могут быть применены в различных областях, включая медицину, психиатрию, охрану труда и техники безопасности. Примеры HR можно найти везде, где существует возможность причинения вреда: от ношения шлема при езде на велосипеде до использования стерильного лезвия при нанесении несамоубийственных самоповреждений (NSSI; [5, 21]). HR-подходы применяются в рамках всего спектра помощи людям, употребляющим алкоголь или другие наркотики, или практикующим NSSI, демонстрируя снижение вреда и повышение вовлеченности в лечение [5, 12, 15, 20, 31]. Важно отличать HR от управления рисками, которое является ролью лечебной команды по снижению вреда. Управление рисками и HR могут успешно сосуществовать в рамках лечебного процесса.

HR-подходы были успешно применены для повышения безопасности и качества жизни людей с хроническими РПП, которые не были вовлечены в процессы, ориентированные на выздоровление [2, 36, 38], а также в контексте паллиативной помощи, где акцент делается на облегчении страданий через комфортное уход [36, 40]. У людей с хроническими РПП, получавших помощь с применением HR-подходов, наблюдалось улучшение качества жизни, снижение симптомов РПП, повышение ценности отношений, а также уменьшение безнадежности и дистресса [37]. Кроме того, лечение воспринималось как менее угрожающее [10]. Хотя некоторые исследователи предполагают, что HR-ориентированные подходы могут быть адекватной альтернативой подходам, направленным на выздоровление [39], HR-подходы также могут эффективно способствовать тому, чтобы люди с РПП брали на себя ответственность за свою безопасность, независимо от их мотивации к изменениям или приверженности программе лечения [12]. Примечательно, что наблюдаемые результаты применения HR-фреймворка у лиц с хроническими РПП соответствуют результатам применения HR-фреймворков в других областях психического здоровья, таких как употребление алкоголя и других наркотиков (AOD) и NSSI [15, 20, 37]. Таким образом, мы предполагаем, что HR может быть применим для снижения физического вреда, связанного с РПП, в тех случаях, когда рискованное поведение еще не прекращено, вновь появляется или сохраняется. Однако на данный момент в научной литературе отсутствует обсуждение более широкого применения HR-фреймворков в практике лечения РПП.

Цели исследования

Несмотря на то, что была начата предварительная работа по внедрению HR в практику лечения РПП [Ссылка на ресурсы CEED HR: https://ceed.org.au/wpcontent/uploads/2025/09/HarmReductionBooklet2024_Final.pdf], похоже, что ни одно исследование не изучало использование и применимость HR-подходов на более ранних этапах РПП, а также на протяжении всего процесса лечения и ухода. Следовательно, целью данного исследования было изучение того, как часто и по каким причинам HR-подходы рекомендовались в рамках консультаций по психическому здоровью, специализирующихся на РПП. В частности, наше исследование преследует две основные цели:

1. Определить, рекомендовались ли HR-ресурсы в отчетах вторичных консультаций, предоставленных клиницистам в области психического здоровья относительно лиц с РПП, консультационной службой по РПП штата Виктория, и частоту таких рекомендаций.
2. Систематически изучить письменное содержание записей вторичных консультаций, чтобы выявить закономерности в записях относительно контекста, в котором клиницисты искали консультацию, и рекомендации рассмотреть HR.

Методология

Учреждение

Victorian Centre of Excellence of Eating Disorders (CEED) — это общенациональная программа государственной психиатрической системы штата Виктория, команда опытных клиницистов которой предоставляет вторичные консультации медицинским и психиатрическим клиницистам по вопросам РПП. CEED предоставляет вторичные консультации как клиницистам государственного, так и частного сектора, проводя более 100 консультаций ежегодно. В большинстве случаев консультация состоит из одной встречи, направленной на улучшение ухода, расширение связей с услугами и определение путей направления. Несмотря на разнообразие причин обращения за консультацией, они обычно запрашиваются в сложных случаях, связанных с сопутствующими проблемами, повышенным риском или тяжелыми формами РПП, с целью расширения возможностей принятия решений клиницистом и усиления поддержки лиц, их семей и близких.

Изначально медицинский или психиатрический клиницист заполняет онлайн-форму запроса на консультацию, излагая информацию об индивидуальном случае РПП и причину/цель запроса на вторичную консультацию. CEED не предоставляет первичные консультации (то есть прямые консультации лицам с РПП или их сети поддержки).

Процесс консультирования

Для большинства случаев предоставляется только одна консультационная встреча. После вторичной консультации составляется краткий отчет с рекомендациями. Этот отчет предоставляется консультанту, а также сохраняется в электронном виде в той же папке, что и информация, полученная при запросе на вторичную консультацию. Для текущей статьи был включен только отчет о первоначальной консультации, поскольку последующие консультации были нечастыми и имели другой формат.

Для данного исследования были ретроспективно проанализированы анонимизированные записи вторичных консультаций, проведенных CEED в отношении лиц с РПП за 12-месячный период с августа 2021 по август 2022 года, с целью изучения частоты и причин рекомендации HR-подходов в лечении РПП. Методология, описанная в данной рукописи (подробно ниже), относится как к данным, включенным в форму запроса на вторичную консультацию, так и к сводному отчету консультации.

Этическая информация

По рекомендации этического комитета Мельбурнского медицинского центра, методология исследования была сочтена соответствующей определению проекта обеспечения качества, поскольку: (а) ожидалось, что результаты исследования проинформируют текущую разработку HR-ресурсов для РПП (улучшение медицинского обслуживания); (б) проект стремился выявить воспринимаемые проблемы клиницистов при оказании помощи лицам с РПП (проблемы в системе здравоохранения) и определить HR как потенциальное решение для этих проблем; и (в) проект стремился оценить внедрение новых HR-ресурсов, понимая контекст, в котором они были рекомендованы. Методология считалась соответствующей принципам, изложенным в Хельсинкской декларации и Национальном заявлении Национального совета медицинских исследований по этичному проведению исследований человека 2023 года [4, 18, 28].

Сбор данных

Критерии включения и исключения

Записи консультаций включались в анализ, если вторичные консультации:

• Касались лица в возрасте 16 лет и старше с РПП, которое не проходило лечение по методу семейной терапии (Family Based Treatment, FBT).
• Ссылались на HR в отчете о консультации.

Записи консультаций исключались из анализа, если консультации:

• Не были завершены.
• Не соответствовали критериям включения.

Извлеченные данные

Из сводных отчетов консультаций были извлечены следующие данные: возраст лица с РПП и причины запроса на консультацию, обсуждались ли HR-ресурсы с консультантом и причины предложения HR-подхода. Данные о наличии у пациента хронического РПП не собирались, поэтому мы не могли рассматривать эту популяцию отдельно.

Анализ данных

Был проведен контент-анализ для выявления закономерностей, возникающих в запросах на консультации и сводных отчетах, относительно контекстов, в которых обсуждался HR [8]. Контент-анализ был выбран, поскольку целью текущего исследования было понимание закономерностей и тенденций, проявляющихся в тексте, в форме вторичных записей консультаций.

Подготовка данных и единицы анализа

Письменный запрос на консультацию, а также сводный отчет консультации, предоставленный консультантам CEED по каждому случаю, были включены в контент-анализ. Контент-анализ, проведенный по открытому тексту в запросах и отчетах, обобщал опасения, высказанные консультантами, которые привели к рекомендациям HR-ресурсов. Контекст, в котором HR обсуждался в ключевых вопросах консультации, пунктах обсуждения и рекомендуемых ресурсах, являлся единицами анализа на протяжении всего процесса контент-анализа, в соответствии с рекомендуемыми процессами [14].

Схема кодирования и последовательность кодирования

После первоначального этапа ознакомления с данными были сгенерированы коды, отражающие латентные концепции, проявляющиеся в причинах запроса на консультацию и рекомендациях. Схема кодирования была разработана индуктивно на основе данных с использованием метода постоянного сравнения, при котором каждый вновь идентифицированный элемент, закодированный в категории, сравнивался с каждым уже назначенным в этой категории. Категории были четко описаны (описаны в результатах) основным кодером (TG), который кодировал каждый запрос на консультацию и резюме. Второй исследователь (MR) просмотрел определения кодов и подмножество запросов на консультацию и резюме консультаций. Исследователи во всех случаях пришли к согласию по определениям кодов как наиболее подходящему описанию данных.

После выявления латентных концепций мы определили частоту и процент случаев, когда каждый из контекстов возникал в отчетах о консультациях.

Рефлексивность

Данное исследование было проведено клиницистами CEED в отношении их собственной работы, при этом некоторые авторы участвовали в разработке ресурсов CEED, а один участвовал как в кодировании данных, так и в изучаемых консультациях. Следует отметить, что на момент проведения консультаций команда CEED не рассматривала ретроспективный анализ, поэтому на консультации не повлияли планы ретроспективного анализа. Хотя были предприняты усилия для сохранения объективности, основанной на прочных знаниях клиницистов об основанных на доказательствах методах лечения и системе ухода за РПП, участие команды в процессе консультации могло непреднамеренно повлиять на их точки зрения и интерпретации.

Результаты

В общей сложности 33 (73,3%) всех полных запросов на консультацию для пользователей услуг старше 16 лет, не проходивших FBT, включали ту или иную форму обсуждения применимости HR и были включены в данный анализ. Рисунок 1 иллюстрирует количество запросов на консультацию, полученных CEED за 12-месячный период с августа 2021 по август 2022 года.

Рис. 1. Поток данных для консультантов и анализа

Контент-анализ, проведенный по отчетам консультаций, выявил три основных контекста, в которых HR был рекомендован клиницистам. Во-первых, HR-подходы рассматривались как применимые, когда консультация была сосредоточена на определении путей направления. Во-вторых, HR-подходы рассматривались как применимые, когда в консультации указывалась амбивалентность/низкая мотивация пользователя услуг к лечению в контексте деструктивного пищевого поведения, которое может повышать физический риск. Наконец, HR-подходы рассматривались как применимые, когда пользователь услуг продолжал заниматься деструктивным пищевым поведением, которое может повышать физический риск, в контексте вовлеченности в лечение. Три контекста обсуждаются отдельно ниже.

Контекст один: потенциально вредное поведение в контексте первичного ответа/задержки лечения

В 11 случаях (33,33%) HR-подходы обсуждались как потенциально полезный подход, пока человек с РПП еще не обратился за лечебными услугами. Записи консультаций показали, что клиницисты, запрашивающие консультацию, выражали обеспокоенность по поводу физической безопасности новых и существующих пользователей услуг, которые недавно сообщили о потенциально рискованном пищевом поведении. Иногда это происходило в контексте РПП как основного проявления, а иногда — появление проблем с питанием в контексте существующего психического расстройства. Клиницисты часто выражали как потребность в поддержке человека для получения соответствующей лечебной поддержки и/или путей, так и необходимость решения проблем физической безопасности во время содействия людям в получении соответствующего лечения/ухода.

Контекст два: потенциально вредное поведение, которое еще не прекращено из-за амбивалентности в лечении

Обеспокоенность по поводу человека с РПП, который проявлял амбивалентность к лечению, в дополнение к участию в деструктивном пищевом поведении, которое могло поставить под угрозу его медицинскую стабильность, была основным поводом для беспокойства в семи (21,21%) записях консультаций. Записи консультаций показали, что клиницисты обеспокоены риском вреда для пользователей услуг, когда человек еще не был готов к этому, или пользователь услуг не принимал направление в службу, которая могла бы предложить научно обоснованное лечение РПП. Это проявлялось, когда клиент мог быть вовлечен в лечение другого состояния, или когда существовала мотивация к решению некоторых, но не всех проблем, связанных с РПП.

Контекст три: потенциально вредное поведение, которое еще не прекращено в процессе лечения

Человек с РПП, который проходил лечение у психиатра, однако этот человек продолжал заниматься деструктивным пищевым поведением, которое могло поставить его под угрозу медицинской нестабильности, был объектом консультации в 15 (45,45%) завершенных консультациях. Записи консультаций показали обеспокоенность клиницистов по поводу физического ухудшения, несмотря на активное участие в лечении, особенно в случаях долгосрочных РПП, медленного, но стабильного изменения поведения или продолжающегося, но еще не прекращенного деструктивного поведения. Это также включало способы поддержки людей в навигации по долгосрочным физическим рискам, связанным с предыдущим поведением.

Обсуждение

Целью данного исследования было изучение того, как часто и по каким причинам HR-подходы рекомендовались в рамках консультаций по психическому здоровью, специализирующихся на РПП. Для достижения этой цели мы изучили частоту, с которой HR-подходы считались применимыми в рамках консультаций для взрослых с РПП в системе общественного психического здоровья штата Виктория. Затем мы изучили ключевые контексты, в которых рекомендовались HR-подходы. Наше исследование показало, что HR-подходы часто обсуждались, причем три четверти всех записей консультаций со взрослыми ссылались на потенциальную полезность этого в поддержке пользователя услуг и запрашивающего клинициста для решения проблемы риска потенциального физического вреда. Контент-анализ показал три основных контекста потенциального применения HR-подходов; во-первых, в контексте первичного ответа/задержки лечения; во-вторых, в контексте амбивалентности в лечении, и в-третьих, когда потенциально вредное поведение еще не прекращено в процессе лечения.

Сокращение вреда в контексте первичного ответа/задержки лечения

Примерно в одной трети записей консультаций клиницисты выражали обеспокоенность по поводу физического вреда, связанного с РПП, в контексте раннего вмешательства и до начала лечения РПП. Клиницисты сообщали о трудностях в управлении риском физического вреда, когда человек испытывал задержки в доступе к комплексному лечебному подходу. В более широкой литературе по психическому здоровью, например, при рассмотрении AOD и NSSI, HR-подходы показали, что они дают людям возможность брать на себя ответственность за свое здоровье и благополучие, в то время как они пытаются решить проблему использования с результатами в виде снижения вреда, а также повышения стремления к лечению и доступа к здравоохранению [12, 20]. Встраивание HR-подходов в интервенции, которые показали свою эффективность в поддержке людей с РПП в снижении деструктивного поведения в ожидании более интенсивного лечения, такие как Single Session Intervention [9, 32, 33], может иметь клиническую пользу в решении проблемы необходимости устранения потенциального вреда до того, как человек сможет получить доступ к более комплексному лечебному подходу.

Сокращение вреда в контексте амбивалентности в лечении

Примерно пятая часть сводных отчетов консультаций обсуждала полезность HR в контексте низкой/колеблющейся мотивации к изменению деструктивного поведения, в то время как человек получал помощь в рамках служб психического здоровья, но не специализированных на РПП. Это предполагает, что клиницисты также борются с проблемой поддержки людей в снижении риска физического вреда, когда существует вовлеченность в лечение, но колеблющаяся мотивация. Необходимы дальнейшие исследования для изучения того, действительно ли это так для более широкого круга клиницистов. HR-подходы были связаны с повышенной мотивацией к изменениям как в литературе по AOD, так и по долгосрочным РПП [15, 21, 37], предоставляя людям, испытывающим амбивалентность, возможность наладить взаимопонимание и разработать шаги к изменениям в непредвзятой среде [21]. Учитывая, что амбивалентность в лечении РПП является обычным явлением [3, 13], HR-подходы могут выполнять функцию встречи с индивидами на их текущем этапе мотивации к изменениям и поддержания автономии в принятии решений [12, 39]. В настоящее время нет доказательств того, что применение HR в лечении лиц с РПП повысит мотивацию к изменениям, однако наблюдения из более широкой литературы по психическому здоровью, упомянутые выше, указывают на то, что эта идея заслуживает дальнейшего изучения.

Сокращение вреда в контексте вредного поведения, которое еще не прекращено в процессе лечения

Почти половина сводных отчетов консультаций, изученных в нашем исследовании, указывала на обеспокоенность клиницистов по поводу риска для индивида из-за поведения, связанного с РПП, в то время как индивид активно пытался изменить свое поведение. Учитывая, что научно обоснованные программы лечения, такие как Enhanced Cognitive Behaviour Therapy (CBTE; [7]) и Specialist Supportive Clinical Management (SSCM; [22]), разработаны на несколько месяцев, следовательно, будет существовать период времени, в течение которого люди продолжают заниматься потенциально вредным поведением, в то время как они развивают новые навыки и постепенно отказываются от рискованного поведения. Наше исследование предполагает, что клиницисты ищут поддержки в том, как управлять рискованным пищевым поведением и поведением, связанным с упражнениями, в контексте научно обоснованных методов лечения. Где HR был внедрен в других областях психического здоровья, предполагается, что HR-подходы эффективны в смягчении рисков, в то время как человек активно работает над снижением поведения в процессе лечения [12], и могут использоваться в качестве основополагающей структуры для всего периода лечения [21]. В результате интеграции HR-подходов в другие области наблюдается сокращение времени, затрачиваемого на обсуждение риска, снижение вероятности перерывов в лечении из-за медицинской нестабильности и снижение тревожности лечебной команды, семьи и друзей [12], все из которых могут быть переносимыми преимуществами в контексте РПП.

Ограничения

Наше исследование подчеркивает обеспокоенность клиницистов по поводу безопасности людей на всем спектре помощи при РПП и предполагает, что HR-подходы могут предложить потенциальное решение этих проблем. Однако результаты следует интерпретировать с учетом ряда ограничений. Во-первых, наше исследование изучает решения, принятые клиницистами CEED и их консультантами относительно использования HR в случаях, связанных с физическим риском. Хотя приоритет отдавался научно обоснованным рекомендациям, некоторые клиницисты участвовали в разработке HR-ресурсов, что могло повлиять на их соответствие фреймворку. Хотя результаты соответствуют использованию HR в других контекстах психического здоровья, следует признать потенциальные конфликты интересов. Данные этого исследования могут быть интерпретированы только как предварительные и требующие дальнейшего тестирования. Во-вторых, клиницисты обычно обращаются за консультацией в контексте работы с людьми, имеющими сопутствующие психические и психосоциальные проблемы, повышенный физический и психический риск и более тяжелые проявления РПП. Таким образом, частота, с которой HR-подходы могут быть полезны в когортах с менее тяжелыми и/или комплексными проявлениями и в других контекстах, требует дальнейшего изучения. В-третьих, хотя ряд исследований изучал подходы к лечению РПП с компонентом HR для людей с хроническими РПП [10, 37], насколько нам известно, эффективность HR-подходов у людей с РПП еще не была эмпирически протестирована в описанных контекстах. В-четвертых, хотя люди с личным опытом РПП и их сторонники были проконсультированы при разработке HR-ресурсов для РПП (см. Дополнительные материалы), мы не консультировались с людьми с личным или текущим опытом РПП при разработке наших анализов. Методология данного исследования также не позволила изучить приемлемость и полезность HR-подходов для пользователей услуг или изучить результаты для пользователей услуг. Включение представителей и перспектив, основанных на личном опыте, имеет решающее значение для улучшения предоставления услуг, особенно в секторе психического здоровья [17]. Наконец, имеющиеся данные не предоставили способа оценить, было ли у индивида хроническое РПП, поэтому мы не могли рассматривать эту популяцию отдельно.

Последствия

Результаты данного предварительного исследования частоты и контекстов, в которых HR может быть полезен, указывают на потенциальную ценность дальнейших исследований, изучающих внедрение HR-подходов на всем спектре помощи при РПП, от первичного ответа до лечения и последующей поддержки. Более конкретно, постоянное изучение внедрения HR-подходов в рамках поэтапной системы ухода при РПП [27], от профилактики до раннего вмешательства, лечения и последующей психосоциальной поддержки, предоставит дальнейшее понимание применимости HR при РПП и потенциальной выгоды от более широкого внедрения.

Выводы

Предыдущие исследования показали, что внедрение HR-фреймворков среди лиц с хроническими РПП может способствовать снижению вреда и повышению вовлеченности в лечебные услуги [10, 15, 37]. Этот вывод указывает на существенные параллели с результатами, касающимися HR-подходов в других областях психического здоровья, таких как употребление AOD и NSSI [12, 15, 20]. Однако ни одно из предыдущих исследований не рассматривало более широкое применение HR-принципов в лечении РПП. Следовательно, целью данного исследования было изучение того, как часто и по каким причинам HR-подходы считались применимыми в рамках консультаций по психическому здоровью, специализирующихся на РПП. Наши результаты показали, что HR-подход часто рекомендовался для взрослых с РПП, и с помощью контент-анализа были выявлены три основных контекста для его рекомендации. Дальнейшие исследования, изучающие применение и эффективность HR-подходов при РПП, вероятно, будут полезны для этой области.