Адаптивное наблюдение после лечения агорафобии: алгоритм для персонализированной помощи

Введение

Тревожные расстройства широко распространены и вносят существенный вклад в общее бремя болезней. Среди тревожных расстройств агорафобия является распространенной формой с расчетной 12-месячной распространенностью 4.0%. Многие люди с агорафобией также испытывают панические атаки в пугающих или избегаемых ситуациях. Агорафобия и паническое расстройство связаны со значительными нарушениями для человека, а также с высокими дополнительными затратами для системы здравоохранения.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) доказала свою эффективность для лечения панического расстройства и агорафобии, и в среднем пациенты получают от нее пользу. Однако только около половины пациентов достигают ремиссии после лечения. Кроме того, значительная часть пациентов испытывает остаточные симптомы в конце КПТ. Долгосрочный исход неоднороден, и рецидивы являются обычным явлением. Фармакологическое лечение или комбинация с КПТ также являются эффективными вариантами лечения, однако его эффекты постепенно уменьшаются со временем при прекращении приема.

Несмотря на эффективные методы лечения, многие пациенты сталкиваются с трудностями после как психологического, так и фармакологического лечения. Известно, что для различных психических расстройств первые месяцы после прекращения лечения являются особенно трудной фазой, в которой пациенты сталкиваются с проблемами повседневной жизни. Поддерживающее лечение и вмешательства по последующему уходу могут помочь снизить тяжесть симптомов, сохранить достижения лечения, а также обнаружить или предотвратить рецидив. Однако существующие вмешательства по последующему уходу достаточны только для подгруппы пациентов.

Потребности пациентов и персонализированные подходы

Потребности пациентов после прекращения лечения различаются. Кроме того, траектории симптомов показывают большие вариации. Как следствие, необходимы вмешательства, которые регулируют интенсивность поддержки в соответствии с текущими потребностями пациентов, то есть с тяжестью их симптомов.

В последние годы идея оптимизации лечения с учетом индивидуальных потребностей пациентов получила большое внимание. Основная идея таких персонализированных подходов к лечению состоит в том, чтобы адаптировать или выбрать оптимальную терапию для человека среди доступных вмешательств на основе данных. Например, персонализация может относиться к интенсивности лечения, пакетам лечения или компонентам лечения. Общей чертой этих подходов является то, что решения о «правильном» вмешательстве принимаются в самом начале, на основе прогнозов.

В области депрессии и тревожных расстройств изучение центральных остаточных симптомов в настоящее время представляется перспективным для улучшения прогностических моделей рецидива.

Однако надежное прогнозирование течения симптомов до сих пор лишь умеренно успешно, и поэтому невозможно назначать конкретные вмешательства по последующему уходу отдельным пациентам, например, в зависимости от их (высокого или низкого) риска рецидива. Поэтому концепция адаптивного лечения кажется более подходящей для контекста последующего ухода, то есть реализация эмпирически derived алгоритма, который определяет, следует ли, когда и как intensifying лечение со временем.

Методология исследования

В данном исследовании приняли участие 56 пациентов с агорафобией, набранных в 3 больницах. После выписки участники в течение трех месяцев проходили еженедельную онлайн-оценку мониторинга. В то время как тяжесть симптомов оставалась стабильной на групповом уровне, индивидуальные курсы были highly heterogeneous.

Участники и процедура

Участники были набраны из трех психосоматических клиник, где они проходили стационарное психотерапевтическое лечение. Стационарное лечение интегрировало руководство-based психотерапию и фармакотерапию. Психотерапия, основанная на принципах когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), включает психообразование, когнитивную реструктуризацию, навыки совладания и упражнения на экспозицию (управляемые и самостоятельные). КПТ предлагается как в индивидуальной, так и в групповой settings.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, стационарная терапия в одной из сотрудничающих клиник, доступ в интернет, действительный адрес электронной почты, а также клинический диагноз агорафобии с паническим расстройством или без него. Клинический диагноз был поставлен в рамках стандартных диагностических процедур соответствующих клиник в соответствии с руководящими принципами 10-й версии классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10).

Методы оценки

Для измерения тяжести симптомов использовались следующие инструменты:

• Шкала паники и агорафобии (PAS) - измеряет тяжесть расстройства с помощью 13 пунктов
• Шкала генерализованного тревожного расстройства 7 (GAD7) - оценивает генерализованное тревожное расстройство
• Опросник тревоги, связанной с телом, когниций и избегания (AKV) - комбинация трех широко используемых вопросников
• Йенский список мониторинга тревоги (JAMoL) - оценивает тяжесть симптомов тревоги
• Опросник здоровья пациента 4 (PHQ4) - измеряет основные симптомы депрессии и тревоги

Результаты исследования

Между маем 2021 года и декабрем 2022 года было набрано N = 60 стационарных пациентов. Три участника не завершили оценку, и один отозвал согласие на участие в исследовании. Таким образом, четыре случая были исключены из анализа данных, и окончательная выборка составила N = 56. Количество завершенных оценок варьировалось от 4 до 13 (M = 12.04; SD = 2.22).

Демографические характеристики

Средний возраст участников составил 45.36 лет (SD = 10.35 лет) в диапазоне от 20 до 62 лет. Большинство пациентов (64.00%) были женщинами, никто не идентифицировал себя как diverse. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 45.18 дней (SD = 10.02; min = 31, max = 78). Из 56 пациентов 54 (96.00%) соответствовали диагнозу МКБ-10 агорафобии с паническим расстройством, два пациента соответствовали диагнозу МКБ-10 только агорафобии.

Тяжесть симптомов

Наблюдаемые средние значения для всех показателей при выписке (t1) и в конце исследования (t2) показали, что только 3.92% пациентов указали на отсутствие клинически значимых симптомов по шкале паники и агорафобии (PAS) при t2, 37.25% сообщили о легкой (PAS = 9–18) и 37.25% о умеренной (PAS = 19–28) тяжести симптомов. Более того, 15.69% сообщили о тяжелой (PAS = 29–39) и 5.88% об очень тяжелой (PAS ≥ 40) тяжести симптомов.

На групповом уровне бремя симптомов для Шкалы общей тяжести и нарушений тревоги (OASIS) было quite stable, оно варьировалось между M = 8.94 в неделю 6 (SD = 4.07) и неделю 10 (SD = 4.52) и M = 10.70 (SD = 4.30) при выписке. Только два пациента сообщили, что не имели ни одной панической атаки в течение периода наблюдения. В среднем пациенты испытывали от M = 1.29 (SD = 2.10; неделя 12) до M = 0.91 (SD = 1.08; неделя 2) панических атак в неделю.

Разработка алгоритма для адаптивного наблюдения

Для разработки адаптивного вмешательства по последующему уходу мы предположили, что основная цель состоит в том, чтобы сохранить достижения лечения, поддержать при обострении симптомов и реагировать на рецидивы и кризисы, чтобы распределять ресурсы там, где они больше всего нужны.

Уровни интенсивности лечения

Мы определили 3 уровня интенсивности лечения:

• Уровень I: минимальное вмешательство (например, психообразование)
• Уровень II: низкоинтенсивное вмешательство (например, онлайн-упражнения)
• Уровень III: высокоинтенсивное вмешательство (например, управление кризисами)

На основе тяжести симптомов, измеренной в еженедельном мониторинге (переменные настройки), каждую неделю принимается решение (через априорные правила принятия решений) о повышении уровня поддержки, если это необходимо. Кроме того, правила принятия решений должны позволять meaningful adjustments с течением времени.

Стратегия на основе пороговых значений

Была выбрана стратегия на основе пороговых значений, чтобы capture клинический подход initial низкоинтенсивного лечения (настороженное waiting) и позволить adjustments в интенсивности с течением времени, если пороговое значение превышено. Эта стратегия предназначена для предотвращения ненужного проведения более интенсивного и дорогостоящего лечения и распределения ресурсов среди тех пациентов, которые больше всего в них нуждаются.

Тяжесть паники и агорафобии, измеренная по общему баллу PAS при окончательной оценке, использовалась в качестве критерия для посленаблюдательного состояния здоровья. На основе тяжести симптомов агорафобии через 3 месяца после выписки пациенты были разделены на три подгруппы: пациенты, указывающие на отсутствие клинически значимых или легких симптомов (41.17%), умеренные симптомы (37.25%) и тяжелые симптомы (21.57%).

Симуляция работы алгоритма

Чтобы изучить производительность разработанных правил принятия решений, мы смоделировали изменения групп пациентов с течением времени на основе их данных. Применение правил принятия решений и переходы в более интенсивные группы лечения показаны на рисунке 2.

Все пациенты начинают с минимального вмешательства, а затем могут быть переведены на более интенсивный уровень лечения по мере их прогрессирования. В рамках simulation распределение пациентов происходило relatively evenly across трем предложенным уровням. В t2 30.4% (n = 17) пациентов не превысили ни один порог, 26.8% (n = 15) превысили Порог 1, 42.9% (n = 20) сообщили о тяжелых симптомах в течение по крайней мере одной недели, превысив Порог 2.

Временные параметры распределения

44 из 51 распределения по группам (86.3%) произошли до недели 6, то есть все пациенты могли benefit от более высокой интенсивности в течение significant периода времени. Наконец, алгоритм позволил sequential adaptions, поскольку пациенты переходили с уровня I на уровень II или с уровня II на уровень III или с уровня I непосредственно на уровень III.

Обсуждение результатов

Это продольное многоцентровое исследование исследует естественное progression симптомов у пациентов с агорафобией с паническим расстройством и без него в течение трех месяцев после выписки из больницы. Две трети пациентов все еще показывают considerable симптомы в конце стационарного лечения. Аналогичным образом, 76.5% оценили переходный период после выписки как rather или very difficult, ясно highlighting необходимость дополнительной поддержки после выписки из стационарного лечения.

Хотя около половины initiated амбулаторное лечение, они сталкиваются с gap около 40 дней без помощи. Результаты подтверждают, что consecutive предложения по последующему уходу meaningful. Адаптивные вмешательства кажутся особенно promising, поскольку они могут учитывать heterogeneous потребности и течение симптомов в этот critical переходный период.

Практические implications

Ресурсы, сэкономленные за счет интернет-based и adaptive компонентов, могут привести к более high acceptance и lower cost на человека, increasing вероятность implementation в routine care.

Осуществимость еженедельного мониторинга симптомов оказалась excellent; в то время как только 3 пациента не участвовали, оставшиеся пациенты completed приблизительно 93% оценок. Высокая приверженность свидетельствует о интересе пациентов и необходимости дополнительной поддержки непосредственно после выписки. Это открывает perspective для дальнейших подходов, основанных на сборе продольных данных, например, более длительных периодов наблюдения или более интенсивных графиков оценки.

Заключение и перспективы

Пациенты с агорафобией нуждаются в поддержке после окончания острого лечения. Однако пациенты испытывают неоднородное течение симптомов и, следовательно, требуют индивидуализированных стратегий лечения. Персонализированные, адаптивные стратегии лечения могут dynamically регулировать уровень поддержки с течением времени, чтобы лучше соответствовать индивидуальным потребностям к интенсивности поддержки. Особенно во время crisis.

Интернет-based адаптивные подходы к последующему уходу feasible и имеют great potential для улучшения ситуации в здравоохранении путем распределения ресурсов среди пациентов, которые больше всего в них нуждаются, когда они больше всего в них нуждаются.

Новые достижения в области технологий являются перспективными, поскольку они могут преодолеть некоторые проблемы модели психотерапии лицом к лицу, особенно для пациентов с легкими симптомами.

Услуги интернет-based care не зависят от времени и setting и могут предлагаться по relatively low cost. Потенциал современных технологий далеко не исчерпан. Особенно на переходах между услугами и/или секторами, например, время ожидания лечения, последующий уход или профилактика рецидивов.