Влияние сопутствующих психических расстройств на возраст диагностики расстройств аутистического спектра (РАС)

Введение

Расстройства аутистического спектра (РАС) представляют собой гетерогенное нейроразвитийное расстройство, характеризующееся нарушениями социальной коммуникации и наличием ограниченных, повторяющихся поведенческих моделей (American Psychiatric Association, 2013; Hirota & King, 2023; Lord et al., 2018). РАС часто сопровождаются различными другими состояниями (Simonoff et al., 2008; Soke et al., 2018). Хотя РАС могут проявляться как самостоятельное расстройство, они нередко сочетаются с интеллектуальной недостаточностью (ИН), синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), эпилепсией или другими медицинскими, неврологическими или психиатрическими состояниями, требующими клинического вмешательства (Soke et al., 2018). По оценкам, большинство людей с РАС имеют по крайней мере одно сопутствующее клиническое состояние или симптом (Mannion & Leader, 2013; Soke et al., 2018).

Для людей и семей, нуждающихся в клинической помощи, ранняя диагностика РАС позволяет своевременно начать лечение, которое может улучшить результаты развития и адаптивные навыки, особенно при начале лечения в раннем детстве (Zwaigenbaum, 2015). Раннее вмешательство может быть высокоэффективным и адаптированным к конкретным потребностям, например, фокусируясь на социальной коммуникации, развитии языковых навыков и снижении поведенческих проблем (Zwaigenbaum, 2015). Ранняя диагностика может принести пользу опекунам и семьям, предоставляя доступ к ресурсам, которые могут облегчить семейный стресс и родительские обязанности. Эти методы лечения и вмешательства также могут быть разработаны с учетом специфических социальных и культурных потребностей семей для предоставления им оптимальной помощи; однако аутизм является высокогетерогенным нейроразвитийным расстройством, и эффективность вмешательств варьируется, потенциально из-за существования различных неустановленных подтипов аутизма (Geoffray et al., 2025). Подтипирование аутизма является критически важной областью исследований, имеющей также клиническую значимость. Различные подтипы аутизма могут быть связаны с разными возрастами первичной диагностики РАС (Nordahl et al., 2021).

Множество факторов способствуют различиям в возрасте постановки диагноза РАС; примечательно, что мужчины в среднем диагностируются на 1,2 года раньше женщин (Kavanaugh et al., 2021). Эта относительно более поздняя диагностика у женщин может влиять на результаты развития. Потенциальные факторы, объясняющие этот разрыв, включают предвзятость в исследованиях РАС в пользу мужчин и, как правило, более тонкие проявления черт РАС у некоторых женщин (Ochoa-Lubinoff et al., 2023). Ранняя диагностика коррелировала с выраженными задержками речи, когнитивными или связанными с ними задержками и/или выраженными ограниченными, повторяющимися поведенческими моделями (RRBs). И наоборот, отсутствие выраженных речевых или когнитивных задержек и менее выраженные RRBs у женщин могут способствовать задержке диагностики (Kavanaugh et al., 2021). Предыдущие работы в этой области показывают, что лица с интеллектуальной недостаточностью обычно диагностируются раньше (Leng et al., 2024; Loubersac et al., 2023; Rattaz et al., 2022), тогда как лица с СДВГ часто испытывают более позднюю и потенциально отложенную диагностику (Knott et al., 2024; Loubersac et al., 2023; Sainsbury et al., 2023).

Настоящее исследование было направлено на изучение взаимосвязи между сопутствующими состояниями и возрастом диагностики, среди прочих способствующих факторов, в двух больших выборках участников с РАС. Наш анализ подчеркивает значительно более поздний возраст диагностики у детей с сопутствующими психическими расстройствами. Это надежное и, казалось бы, обобщенное наблюдение подчеркивает необходимость тщательного рассмотрения при диагностике и уходе за детьми с РАС и другими сопутствующими нейропсихиатрическими состояниями.

Методы

Наборы данных

Для дальнейшего понимания роли сопутствующих психических состояний в возрасте диагностики РАС в клинической практике были проанализированы данные из двух крупных и независимых исследований: Rhode Island Consortium for Autism Research and Treatment (RICART) (McCormick et al., 2020) и Simons Foundation Powering Autism Research for Knowledge (SPARK) (SPARK Consortium, 2018). Исследование RICART является общественным, общештатным исследованием со стандартизированной диагностикой аутизма на исследовательском уровне и группой пациентов с большим количеством сопутствующих психических расстройств (McCormick et al., 2020); тогда как исследование SPARK представляет собой одно из крупнейших исследований аутизма на сегодняшний день по всей территории Соединенных Штатов (SPARK Consortium, 2018). Оба набора данных содержали аналогичные поля, касающиеся возраста диагностики, сопутствующих психических расстройств и других переменных, представляющих интерес, что делало параллельный анализ уместным. Для удобства сравнения здесь представлен сравнительный блок-схема исследования (рис. 1).

Протоколы исследований

Исследования RICART (McCormick et al., 2020) и SPARK (SPARK Consortium, 2018) были одобрены IRB (Независимый этический комитет), и участники и/или их законные представители предоставили информированное согласие. Протоколы исследований для RICART были одобрены Lifespan Healthcare IRB (#411409). RICART набирал участников как через организации поддержки, так и через поставщиков медицинских услуг. Информация для набора в RICART распространялась посредством «из уст в уста» и социальных сетей, а также через листовки и участие в общественных мероприятиях. Данные собирались в Род-Айленде и соседних штатах Новой Англии. Были доступны демографические данные, включая пол и расовую/этническую принадлежность.

Исследование SPARK было одобрено централизованным IRB для 21 клинического центра по всей территории США; согласие было получено посредством электронных форм информированного согласия. Набор в SPARK проводился с использованием многосторонней кампании в социальных сетях, при этом клинические центры служили основными местами набора. Набор данных включал демографическую информацию.

Характеристика статуса аутизма и интеллектуальной недостаточности

В RICART диагноз РАС, поставленный ранее в условиях сообщества, и возраст постановки этого диагноза фиксировались на основании самоотчета или отчета родителей при зачислении в исследование. В анализах RICART, описанных здесь, участники включались только в том случае, если они соответствовали следующим критериям РАС: (а) были зачислены в RICART после получения диагноза РАС от специалиста в сообществе и (б) прошли ADOS2 (Lord et al., 2012) в рамках процедур исследования RICART и имели балл ADOS2, соответствующий категориям оценки «аутизм» или «расстройство аутистического спектра» (McCormick et al., 2020). Диагноз интеллектуальной недостаточности («да»/«нет»; ИН) и вербальная функция («да» или «нет» на вопрос «Является ли участник в настоящее время вербальным?») фиксировались на основании отчета родителей или самоотчета.

В SPARK предварительный диагноз РАС и возраст диагностики фиксировались на основании отчета родителей или самоотчета, а также предварительный диагноз ИН. Участников также спрашивали, в каком возрасте были отмечены первые опасения, связанные с РАС. Вербальный статус оценивался по 4-балльной шкале от «значительно ниже среднего» до «старше возраста» по уровню языка.

Врачи, ставящие диагноз, и использование медикаментов

Оба набора данных содержали информацию об источнике каждой индивидуальной диагностики РАС. В обоих исследованиях эта информация собиралась посредством самоотчета или отчета родителей во время зачисления. Информация об использовании медикаментов также была доступна в обоих наборах данных. Различия в собранной информации между наборами данных подробно описаны ниже.

В RICART участники указывали источник своего диагноза, выбирая из вариантов: «педиатр», «психиатр», «клинический психолог», «невролог» или «другое». Была собрана информация о медикаментах, влияющих на центральную нервную систему, включая тип медикамента и общее количество использованных медикаментов. Типы медикаментов включали стимулирующие/нестимулирующие препараты для лечения СДВГ и связанных с ним состояний; антидепрессанты, такие как СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина); препараты для стабилизации настроения и противоэпилептические препараты (ПЭП); анксиолитические препараты; и антипсихотические препараты.

В SPARK варианты источников диагностики включали «команда», «школа», «педиатр», «специалист», «клинический психолог» и «другое». Использование медикаментов фиксировалось ответом «да» или «нет» на вопрос об использовании каких-либо интервенционных препаратов.

Клинические оценки, собранные для исследования

Оба исследования проводили клинические оценки, связанные с РАС, и предоставляли соответствующие баллы по областям и суммарные баллы. Оценки проводились обученными исследователями.

В исследовании RICART использовались следующие оценки: (1) Vineland Adaptive Behavior Scales, Second/Third Edition: Adaptive Behavior Composite (VABS: ABC) (Sparrow, 2005) в качестве меры адаптивного функционирования; (2) Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition (ADOS2) (Lord et al., 2012) как мера повторяющихся, ограниченных поведенческих паттернов/стереотипных, ограниченных интересов и симптомов социального аффекта/коммуникации и взаимодействия; и (3) Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition (KBIT2) (Kaufman, 2004) (KBIT2 проводился только для подгруппы участников). В RICART выраженность РАС операционализировалась с использованием стандартизированного стандартизированного показателя выраженности, который рассчитывается на основе баллов ADOS2, так что более высокие баллы указывают на большую выраженность (Hus & Lord, 2014; Kavanaugh et al., 2022).

В исследовании SPARK проводились: (1) Social Communication Questionnaire: Total Score (SCQ) (Rutter et al., 2003) как мера выраженности социальной коммуникации; и (2) Repetitive Behaviors Scale, Revised Edition (RBSR) (Bodfish, 2000) как мера выраженности ограниченного/повторяющегося поведения. В SPARK, поскольку ADOS2 не был доступен, выраженность РАС операционализировалась баллами по SCQ в соответствии с предыдущими работами (Memisevic et al., 2023), так что более высокий балл указывает на большую выраженность. Для SCQ (баллы 0–39) общий балл 15 или выше обычно считается клинически значимым пороговым значением, указывающим на необходимость дальнейшей оценки (Rutter et al., 2003).

Сопутствующие психиатрические расстройства

Оба исследования собирали информацию, связанную с психиатрическими диагнозами, которые сопутствовали РАС. Эта информация предоставлялась родителями или самим участником и включала информацию о диагнозе любого из следующих состояний: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожность, депрессия, биполярное расстройство, шизофрения, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) и расстройство поведения (РП). В RICART элемент опроса для каждого состояния звучал так: «Получал ли участник диагноз X?». В SPARK элемент опроса звучал так: «Пожалуйста, выберите все состояния, с которыми (участник) был диагностирован специалистом». Общее количество психических расстройств для каждого человека суммировалось по этим категориям. Хотя СДВГ подкатегоризируется как нейроразвитийное расстройство по DSM-5, для данного исследования СДВГ был включен в вышеописанную группу психических состояний, в то время как ИН не включалась в расчет.

Статистический анализ

Для характеристики взаимосвязей между частотой сопутствующих психических расстройств и другими интересующими переменными когорты были стратифицированы на следующие группы: (а) ноль сопутствующих расстройств, (б) 1–2 сопутствующих расстройства и (в) 3+ сопутствующих расстройств. Эти группировки были выбраны для широкого охвата группы без других состояний, группы с многочисленными сопутствующими расстройствами и промежуточной группы с некоторыми сопутствующими расстройствами в двух отдельных наборах данных. Такой анализ проводился для описания клинических особенностей этих наборов данных и создания основы для регрессионных анализов. Дисперсионный анализ (ANOVA) и хи-квадрат анализы изучали различия между группами в обоих наборах данных. Далее серия линейных регрессионных анализов изучала влияние общего числа психических расстройств (т.е. тревожность, депрессия, биполярное расстройство, шизофрения, ОКР, ОВР, РП, СДВГ, но исключая ИН), диагностированных у человека, на возраст постановки диагноза РАС, после контроля возраста при зачислении в исследование, пола, выраженности РАС и наличия ИН. Дополнительные регрессионные анализы изучали потенциальное влияние каждого отдельного расстройства на возраст постановки диагноза РАС после контроля возраста и пола. Последующий дисперсионный анализ (ANCOVA) изучал различия между группами по возрасту постановки диагноза РАС между теми, кто имеет, и теми, кто не имеет данного нейропсихиатрического расстройства, после контроля возраста (при зачислении) и пола, что позволило рассчитать оценочные средние значения возраста постановки диагноза при наличии или отсутствии конкретных расстройств. Сообщались стандартизированный коэффициент линейной регрессии (β), групповой F-статистика и p-значение. Статистическая значимость была установлена на уровне p <.05. Анализ проводился с использованием статистического программного обеспечения IBM SPSS.

Результаты

Демографические характеристики участников

Участники, зачисленные в RICART или SPARK и диагностированные с РАС с известным возрастом диагностики, были включены в анализы. Всего в анализы были включены данные от 53 434 человек.

В RICART (n = 823) средний возраст постановки диагноза составил 5,9 лет (± 6,2). Средний возраст при зачислении в исследование составил 12,6 лет (± 8,8). 20% выборки идентифицировали себя как женщины, 82% выбрали «белый» в качестве своей расы, а 17% выбрали испаноязычных или латиноамериканцев в качестве своей этнической принадлежности.

В SPARK (n = 52 611) средний возраст постановки диагноза составил 5,8 лет (± 6,9), в то время как средний возраст при зачислении в исследование составил 11,2 лет (± 9,1). Средний возраст первых опасений, связанных с РАС, в SPARK составил 1,8 года (± 1,4). 25% выборки идентифицировали себя как женщины, 68% выбрали «белый» в качестве своей расы, а 14% выбрали испаноязычных или латиноамериканцев в качестве своей этнической принадлежности.

Клинические характеристики

В RICART у 21% выборки была диагностирована интеллектуальная недостаточность (ИН), и 85% сообщили, что они вербальны. Наиболее частыми врачами, ставящими диагноз, были клинические психологи (34%), за ними следовали неврологи (20%). Наиболее часто сообщаемым сопутствующим психиатрическим диагнозом был тревожное расстройство (33%), за которым следовал СДВГ (30%). Среди сообщенных препаратов для ЦНС (центральной нервной системы) наиболее частыми были антидепрессанты (28%), за которыми следовали стимулирующие/не стимулирующие препараты для СДВГ (27%).

В SPARK у 21% была диагностирована ИН, а 67% имели «значительно ниже среднего» или «ниже среднего» уровень владения языком. Здесь наиболее частыми источниками диагноза были «команда» (50%) и «школа» (50%), за ними следовал специалист (40%; примечание: участники могли выбрать несколько вариантов). Наиболее часто сообщаемым сопутствующим психиатрическим диагнозом был СДВГ (37%), за которым следовало тревожное расстройство (22%). 11% участников сообщили об использовании каких-либо интервенционных препаратов.

Сравнение групп с нулевым, умеренным и высоким количеством сопутствующих психических расстройств

Оба набора данных были стратифицированы на три группы для сравнения: без сопутствующих расстройств (только РАС), умеренное количество сопутствующих расстройств (1–2 психиатрических диагноза) и высокое количество сопутствующих расстройств (3 или более психиатрических диагноза). Оценивались различия между группами.

В RICART 51% (n = 422) сообщили об отсутствии сопутствующих расстройств, 36% (n = 294) имели умеренное количество сопутствующих расстройств, а 13% (n = 107) имели высокое количество сопутствующих расстройств (Таблица 1). Средний возраст постановки диагноза был выше у лиц с 3+ сопутствующими расстройствами (средний возраст постановки диагноза = 8,5 лет) по сравнению с лицами без сопутствующих расстройств (M = 4,3 года; Cohen’s D = 0,7) или с одним или двумя сопутствующими расстройствами (средний возраст = 7,1 года; p <.001; Cohen’s D = 0,2). Во всех группах способность говорить (вербальный статус = да) увеличивалась с увеличением количества сопутствующих диагнозов (76%, 93% и 98% соответственно; p <.001); то есть у лиц только с РАС была большая вероятность быть невербальными. Среднее количество препаратов для ЦНС также увеличивалось в этом направлении (среднее общее количество препаратов составляло 0,53, 1,3 и 1,6 соответственно; p <.001). Наиболее часто сообщаемыми психиатрическими диагнозами в двух группах с сопутствующими расстройствами были тревожные расстройства (58% в группе с умеренным количеством сопутствующих расстройств и 95% в группе с высоким количеством сопутствующих расстройств имели диагноз «тревожность») и СДВГ (54% в группе с умеренным количеством сопутствующих расстройств и 80% в группе с высоким количеством сопутствующих расстройств имели диагноз «СДВГ»). Важно отметить, что частота диагностированной интеллектуальной недостаточности не значительно варьировалась между 3 группами (19%, 23% и 24% соответственно; p = н.з.). Не было выявлено половых различий по количеству сопутствующих диагнозов в RICART.

В SPARK картина результатов очень близко отражала картину из RICART. В частности, 50% (n = 27 403) сообщили об отсутствии сопутствующих расстройств, 37% (n = 20 079) имели умеренное количество сопутствующих расстройств, а 12% (n = 6 756) имели высокое количество сопутствующих расстройств (Таблица 2). Средний возраст постановки диагноза был выше у лиц с 3+ сопутствующими расстройствами (средний возраст постановки диагноза = 10 лет) по сравнению с лицами без сопутствующих расстройств (средний возраст = 4,4 года; Cohen’s D = 0,8) и теми, кто имел одно или два сопутствующих расстройства (средний возраст = 7,7 года; p <.001; Cohen’s D = 0,3). Во всех аналитических группах способность говорить (вербальный статус = да) увеличивалась с увеличением количества сопутствующих диагнозов (76%, 93% и 98% соответственно; p <.001).

У тех, кто сообщал о приеме каких-либо интервенционных рецептурных препаратов, также наблюдалось увеличение в этом направлении (процент лиц, принимающих какие-либо интервенционные препараты в каждой группе составлял 4,8%, 16% и 21% соответственно; p <.001). Наиболее часто сообщаемыми психиатрическими диагнозами в двух группах с сопутствующими расстройствами были тревожные расстройства (32% в умеренной группе и 85% в группе с высоким числом) и СДВГ (69% в умеренной группе и 89% в группе с высоким числом). Высокий процент женщин был в группе с 3+ сопутствующими диагнозами по сравнению с группой только с РАС и группой с 1-2 диагнозами (32% против 24% и 23% соответственно; p <.001) только в SPARK. Поэтому мы рассчитали размер этого взаимодействия пола и группы во всех группах для обоих наборов данных (формула Крамера V), что указывало на размер эффекта RICART V = 0,06 и размер эффекта SPARK V = 0,07 (оба меньше малого эффекта). Мы интерпретируем это как сопоставимое в обоих наборах данных.

Регрессионные модели возраста постановки диагноза РАС и количества сопутствующих психических расстройств

Групповые анализы выявили значимые различия между группами с нулевым, умеренным и высоким количеством сопутствующих психических расстройств в отношении возраста постановки диагноза РАС. Далее мы определили влияние общего количества нейропсихиатрических расстройств, диагностированных у человека, на возраст постановки диагноза РАС, используя серию линейных регрессионных моделей, контролирующих возраст при зачислении в исследование, пол, выраженность РАС и наличие интеллектуальной недостаточности. Дополнительные регрессионные анализы изучали потенциальное влияние каждого отдельного расстройства на возраст постановки диагноза РАС после контроля возраста и пола (Таблица 3).

В RICART после контроля возраста (β = 0,59), пола (β = 0,04), выраженности симптомов (β = −0,11) и наличия интеллектуальной недостаточности (ИН; β = −0,11) количество сопутствующих психических расстройств было положительно связано с возрастом постановки диагноза РАС, то есть большее количество сопутствующих психических расстройств было связано с более поздним возрастом постановки диагноза РАС (Beta = 0,11; p = .001). Далее мы изучили влияние отдельных психических расстройств на возраст постановки диагноза РАС после контроля возраста (β = 0,65) и пола (β = 0,07). Депрессивные расстройства (β = 0,11, p <.001) и СДВГ (β = 0,12, p <.001) были связаны с более старшим возрастом постановки диагноза РАС. Альтернативно, ОКР (β = −0,10, p <.001) и ИН (β = −0,13, p <.001) были связаны с более молодым возрастом постановки диагноза РАС. В RICART не было выявлено взаимосвязи между биполярным расстройством, тревожным расстройством, оппозиционно-вызывающим расстройством, расстройством поведения и возрастом постановки диагноза (все p = н.з.; Таблица 4).

В SPARK, как и в RICART, после контроля возраста (β = 0,48), пола (β = 0,03), выраженности симптомов (β = −0,20) и наличия интеллектуальной недостаточности (ИН; β = −0,09) количество сопутствующих психических расстройств было положительно связано с возрастом постановки диагноза РАС, то есть большее количество сопутствующих психических расстройств было связано с более поздним возрастом постановки диагноза РАС (β = 0,24; p <.001; Таблица 3). Как и в RICART, мы далее изучили влияние отдельных психических расстройств на возраст постановки диагноза РАС в наборе данных SPARK после контроля возраста (β = −0,71) и пола (β = 0,07). Депрессивные расстройства (β = 0,10, p <.001), СДВГ (β = 0,03, p <.001) и тревожные расстройства (β = 0,03, p <.001) были связаны с более старшим возрастом постановки диагноза РАС. Альтернативно, ОКР (β = −0,05, p <.001) и ИН (β = −0,12, p <.001) были связаны с более молодым возрастом постановки диагноза РАС. Расстройство поведения было связано с более молодым возрастом постановки диагноза РАС только в наборе данных SPARK (β = −0,01, p <.001).

В итоге, регрессионные модели показали, что депрессивное расстройство и СДВГ были связаны с более поздним возрастом постановки диагноза РАС в обоих наборах данных. Интеллектуальная недостаточность и ОКР были связаны с более ранним возрастом постановки диагноза РАС в обеих популяциях. Не было выявлено никакой связи между биполярным расстройством или оппозиционно-вызывающим расстройством в любом из наборов данных. Набор данных SPARK, но не RICART, показал связь как с тревогой (связанной с более поздним диагнозом), так и с расстройством поведения (связанным с более ранним диагнозом) и возрастом постановки диагноза РАС.

ANCOVA тесты возраста постановки диагноза аутизм и количества сопутствующих психических расстройств

Для дальнейшего изучения взаимосвязей между конкретными сопутствующими психическими диагнозами и возрастом постановки диагноза были проведены последующие ANCOVA анализы возраста постановки диагноза РАС на основе наличия/отсутствия депрессивных расстройств, ОКР, СДВГ и ИН в обоих наборах данных (после контроля возраста и пола), поскольку это были единственные расстройства со значимыми результатами в моделях линейной регрессии (Таблица 4).

В RICART депрессивные расстройства и СДВГ были связаны с более старшим возрастом постановки диагноза РАС. В частности, РАС диагностировались на 2,5 года позже у лиц с депрессивными расстройствами по сравнению с лицами без них (средний диагноз в 5,6 лет по сравнению с 8,1 года; F = 19,5, p <.001) и на 0,5 года позже у лиц с СДВГ по сравнению с лицами без него (F = 23,1, p <.001). И наоборот, РАС диагностировались на 1,6 года раньше у лиц с сопутствующим ОКР (4,5 года по сравнению с 6,1 года; F = 8,7, p <.001) и на 2,3 года раньше у лиц с интеллектуальной недостаточностью (4,1 года по сравнению с 6,4 года; F = 31,2, p <.001; Таблица 4).

Снова, эти результаты были очень близко отражены в наборе данных SPARK, таким образом, что депрессивное расстройство и СДВГ были связаны с более старшим возрастом постановки диагноза РАС (все p <.001), а ОКР и интеллектуальная недостаточность были связаны с более молодым возрастом постановки диагноза РАС (все p <.001; Таблица 4).

Обсуждение

Данное исследование, основанное на двух крупных и независимых наборах данных, включающих более пятидесяти тысяч человек, выявило несколько важных закономерностей, связанных с возрастом постановки диагноза расстройств аутистического спектра (РАС) и наличием сопутствующих психических расстройств. Последовательно в обоих наборах данных (RICART и SPARK) большее количество сопутствующих расстройств было связано с более поздним возрастом постановки диагноза РАС. При рассмотрении отдельных диагнозов мы обнаружили, что наличие депрессивных расстройств и синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) было значительно связано с более поздним возрастом постановки диагноза РАС. Однако интеллектуальная недостаточность (ИН) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) были связаны с более ранним возрастом постановки диагноза РАС. Биполярное расстройство и оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР) не были значительно связаны с вариациями возраста постановки диагноза РАС ни в одном из наборов данных. В наборе данных SPARK тревожные расстройства были связаны с более поздним возрастом постановки диагноза, в то время как расстройство поведения было связано с более ранним возрастом постановки диагноза; эти результаты не наблюдались в наборе данных RICART.

Наши результаты свидетельствуют о том, что большее количество сопутствующих расстройств связано с более поздним возрастом постановки диагноза РАС. Эта закономерность предполагает, что наличие нескольких диагнозов может усложнять диагностический процесс. Отдельные расстройства, которые наиболее сильно предсказывали более позднюю диагностику, были СДВГ и депрессивное расстройство. Мы обнаружили, что у лиц с СДВГ диагноз ставился в возрасте 6,2–7,2 лет по сравнению с 5,4–5,6 лет у лиц без СДВГ (Таблица 4). Предыдущие исследования на выборках среднего размера (обычно от 100 до 1000 участников) также показали, что наличие СДВГ связано с более поздним возрастом постановки диагноза (Knott et al., 2024; Sainsbury et al., 2023). Наличие СДВГ было связано с большим количеством обращений к врачу до постановки диагноза РАС (и, следовательно, с отсроченной диагностикой) в существующей литературе (Sainsbury et al., 2023). Примечательно, что СДВГ является единственным сопутствующим психиатрическим состоянием, включенным в этот анализ, которое также классифицируется как нейроразвитийное. Мы также обнаружили, что у лиц с депрессивным расстройством диагноз ставился в среднем в 8 лет по сравнению с 5,6 годами у лиц без него (Таблица 4). Таким образом, каждое расстройство само по себе несет риск быть диагностированным примерно на два года позже, чем соответствующая группа без заболевания.

Существуют различные возможные механизмы, которые могут способствовать выявленным нами взаимосвязям. СДВГ и депрессивное расстройство могут маскировать черты РАС или иным образом приводить к диагностическим задержкам. Например, депрессивные симптомы, такие как замкнутость, могут затмевать основные дефициты социальной сферы и коммуникации при РАС. Аналогично, поведенческие проявления, связанные с СДВГ, такие как гиперактивность, импульсивность и невнимательность, могут привлечь внимание клинициста как первоочередная и наиболее неотложная проблема, возможно, отвлекая внимание от более тонких аспектов РАС. Альтернативно, депрессия и/или СДВГ могут быть более распространены при более легких и поздно проявляющихся формах РАС. Также возможно, что РАС диагностируются чрезмерно в контексте коморбидной психопатологии, как предполагают другие (Fombonne, 2023), или что нейропсихиатрическая коморбидность может приводить к проявлениям РАС (Hawks & Constantino, 2020).

Только в одном из наборов данных (SPARK) тревожные расстройства также были связаны с более поздним диагнозом РАС. Тревожность может проявляться тонко и усугублять социальные трудности, потенциально приводя к отсроченному распознаванию основных черт РАС или, альтернативно, к ложноположительному диагнозу РАС (Capriola-Hall et al., 2021). Интересно, что три расстройства, связанные с отсроченной диагностикой, также были тремя наиболее распространенными сопутствующими состояниями среди всех участников (37% СДВГ, 22% тревожное расстройство и 11% депрессивные расстройства). Тревожность, в частности, очень часто сообщалась в группах с 3+ сопутствующими расстройствами (95% в RICART и 82% в SPARK), что указывает на то, что тревожность часто диагностируется вместе по крайней мере с двумя другими состояниями. Эта высокая частота могла способствовать прогностической связи между тревогой и более поздним диагнозом РАС.

Напротив, более ранний диагноз РАС был связан с интеллектуальной недостаточностью и ОКР. Лица с интеллектуальной недостаточностью диагностировались примерно в 4,1 года по сравнению с теми, у кого ее не было, диагностированных в 6,4 года. И у лиц с ОКР диагноз РАС ставился в возрасте от 4,5 до 5,3 лет по сравнению примерно с 6 годами у лиц без ОКР. Различные механизмы могут лежать в основе этих взаимосвязей. Интеллектуальная недостаточность давно признана сильным предиктором более ранней диагностики, вероятно, из-за ее глубокого влияния на этапы развития, что побуждает к более ранним обследованиям. Аналогично, повышенная выраженность и специфичность симптомов ОКР, которые включают поведенчески проявляющиеся повторяющиеся действия (Jiujias et al., 2017), у маленьких детей с РАС могут приводить к более раннему родительскому и/или клиническому беспокойству, связанному с нейроразвитием. Только в одном из наборов данных (SPARK) расстройство поведения также было связано с более ранней диагностикой. Это может отражать деструктивный характер расстройства поведения для повседневной жизни, включая такие симптомы, как агрессия и деструктивное поведение, которые могут побудить к более ранним обследованиям.

Интересно, что значимых связей для биполярного расстройства или оппозиционно-вызывающего расстройства не было выявлено ни в одном из образцов. Это может отражать относительно низкую распространенность этих состояний в популяциях с РАС: в совокупности по обоим наборам данных только у 4,1% участников было диагностировано биполярное расстройство и у 7,7% - ОВР. Другой механизм может заключаться в том, что эти состояния обычно проявляются позже в развитии, уменьшая их влияние на время постановки диагноза РАС. В более широком смысле мы отметили многочисленные совпадения между двумя независимыми наборами данных, что подчеркивает воспроизводимость текущих результатов. В то же время между RICART и SPARK были некоторые различия в силе взаимосвязи между интересующими переменными. Хотя существует множество объяснений этих различий (некоторые из которых описаны ниже в отношении мер), RICART был общественным и общештатным исследованием в Род-Айленде, а SPARK был общенациональным реестром, включающим более 20 клинических центров в США. Будущие исследования должны изучить возможные причины расхождений в крупномасштабных исследованиях, чтобы максимизировать согласованность данных.

В совокупности эти результаты имеют важное клиническое значение. Хотя литература о более старшем возрасте и РАС, проявляющихся позже в развитии, остается неясной, ранняя детская диагностика связана с улучшением результатов (Zwaigenbaum, 2015). Наши результаты ставят вопросы о том, возможна ли более ранняя диагностика РАС у детей с сопутствующими психическими расстройствами, и какие стратегии могут быть реализованы для ее облегчения. Одна из возможностей заключается в том, что лечащий врач может отложить диагноз РАС для лиц с сопутствующими расстройствами, чтобы сосредоточиться на том, что он считает более срочными сопутствующими состояниями, вместо того, чтобы диагностировать и лечить РАС одновременно. Другая возможность может заключаться в том, что при сочетании с другими психическими расстройствами РАС может проявляться атипично или с менее явными симптомами, вызывая диагностические трудности. Например, лица с большим количеством сопутствующих психиатрических расстройств, по-видимому, имеют более высокие когнитивные и адаптивные функции, меньше задержек речи и менее заметные или примечательные повторяющиеся поведенческие паттерны. Связанно с этим, лица с ИН или ограниченными вербальными навыками могут по-прежнему испытывать эти внутренние состояния настроения, но могут быть не в состоянии так же свободно выразить свое внутреннее состояние и впоследствии быть диагностированы с психическим расстройством (Dell’Armo & Tassé, 2024). Это распространяется и на проявление «глубокого аутизма», поскольку диагноз РАС и возможная ИН могут быть отмечены, но другие трудно выявляемые нейропсихиатрические сопутствующие состояния могут быть упущены в диагностическом процессе в этой подгруппе. Наконец, РАС могут полностью не проявиться до более позднего возраста, по мере развития сопутствующих состояний или по мере увеличения социальных требований в школьные годы. Возможно, что симптомы РАС находятся на субклиническом уровне в более раннем возрасте у лиц с другими состояниями. Разграничение между этими различными гипотезами может иметь важное клиническое значение, особенно когда более ранняя диагностика может помочь в навигации по лечению и улучшении результатов.

Другая область, где это исследование может быть полезным, — это распознавание потенциально клинически полезных подтипов. Аутизм является высокогетерогенным нейроразвитийным расстройством, и распознавание клинически значимых подтипов критически важно для точной диагностики (Nordahl et al., 2021). В этом исследовании мы выделяем группу людей с аутизмом, имеющих высокую частоту сопутствующих психических расстройств и более поздний диагноз. Этот подтип явно отличается от группы без сопутствующих расстройств и раннего диагноза. Например, подгруппа с поздним диагнозом имела более высокий IQ, чаще была вербальной и получала медикаменты.

Эти результаты следует интерпретировать с учетом ограничений. Данное исследование изучает статистические ассоциации и не устанавливает причинно-следственную связь. Кроме того, важно отметить, что у нас есть только возраст постановки диагноза РАС, но нет возраста постановки диагноза для других состояний, поэтому мы не можем изучить взаимосвязь между возрастом постановки диагноза РАС и возрастом постановки диагноза других состояний. Дополнительно, эти данные являются кросс-секционными, что ограничивает возможность полного описания времени постановки других диагнозов и их взаимосвязи с симптомами и диагнозом РАС. Продольные исследования, отслеживающие участников с течением времени, помогли бы выявить некоторые из этих различий. Другим ограничением является то, что, хотя многие переменные сопоставимы или даже идентичны между двумя наборами данных, некоторые не соответствовали хорошо (например, вербальный статус как да/нет против уровня владения языком по 4-балльной шкале). Кроме того, между двумя исследованиями использовались различные клинические оценки. Это может ограничить обобщаемость результатов. Большинство переменных, особенно формы оценки выраженности симптомов и воспоминания о предыдущей диагностической истории, в значительной степени основывались на отчетах родителей во время визита для исследования. Ни RICART, ни SPARK не включали в свои процедуры диагностический процесс для подтверждения диагноза РАС, поэтому подтверждение критериев диагностики РАС у участников не может быть установлено. Это также может объяснить некоторые несоответствия внутри и между наборами данных, особенно в отношении сопутствующих диагнозов. Далее, вероятно, что сопутствующие психиатрические диагнозы недодиагностируются у лиц с ИН или ограниченными вербальными навыками, учитывая их сниженную способность свободно сообщать о своем внутреннем состоянии настроения. Несмотря на эти потенциальные ограничения, сильные размеры эффектов и замечательная согласованность результатов в обоих крупных наборах данных отражают сильные стороны данного исследования.

В заключение, данное исследование вносит вклад в растущий объем литературы по диагностике РАС и сопутствующим психическим расстройствам, теперь на большом наборе данных. Понимая подтипы аутизма, связанные с возрастом постановки диагноза, мы можем информировать целенаправленные усилия по скринингу и вмешательству для предотвращения отсроченных диагнозов, адаптировать лечение к конкретным подтипам и потенциально улучшить результаты для лиц с РАС и их семей.