Профилактика диабета у беженцев с депрессией: эффективность программ с участием медицинских работников

Введение в проблему диабета и депрессии у беженцев

Депрессия и прием антидепрессантов значительно повышают риск развития сахарного диабета 2 типа. Среди американцев камбоджийского происхождения наблюдается чрезвычайно высокий уровень как депрессии, так и диабета. Данное исследование посвящено оценке результатов программы профилактики диабета для американцев камбоджийского происхождения, страдающих депрессией. Основными конечными точками исследования были уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), инсулинорезистентность и симптомы депрессии.

Методология исследования

Участники исследования в возрасте 35–75 лет, говорящие на кхмерском языке, имеющие риск развития диабета и соответствовавшие критериям исследования по вероятной депрессии либо по причине приема антидепрессантов, либо из-за длительно сохраняющихся повышенных симптомов депрессии. Участники были рандомизированы в одну из трех групп вмешательства с участием медицинских работников (Community Health Worker, CHW):

• Программа изменения образа жизни «Ешь, Ходи, Спи» (Eat, Walk, Sleep, EWS)
• Программа EWS плюс сессии управления медикаментозной терапией (Medication Therapy Management, MTM) с командой фармацевта и медицинского работника для решения проблем лекарственной терапии (EWS + MTM)
• Группа социальных услуг (Social Services, SS; контрольная группа)

Оценка показателей проводилась на исходном уровне, после лечения (12 месяцев) и в ходе наблюдения (15 месяцев).

Характеристики участников

В исследовании приняли участие n = 188 человек, из которых 78% составляли женщины, средний возраст — 55 лет. Половина участников имела доход домохозяйства ниже федерального уровня бедности, 93% не имели высшего образования, 81% были безработными, 38% не имели медицинской страховки. Практически все (99%) пережили травму в результате геноцида в Камбодже, а 35% соответствовали критериям посттравматического стрессового расстройства (ПТСР).

Результаты исследования

Вовлеченность участников и проблемы лекарственной терапии

Из тех, кто был рандомизирован в группы EWS и EWS+MTM, 81% завершили ≥ 24 сессий EWS. Из тех, кто был рандомизирован в группу EWS+MTM, 77% также завершили ≥ 4 сессий MTM. Среднее количество проблем лекарственной терапии на участника в группе MTM на исходном уровне составило 6.6 (SD = 4.3). Наиболее частым типом проблемы была безопасность (M = 2.6, SD = 2.8), а наименее частым — эффективность (M = 0.7, SD = 0.9).

Влияние на симптомы депрессии

Было выявлено значимое влияние временного фактора на показатели депрессии по шкале Хопкинса: все группы продемонстрировали снижение показателей с исходного уровня до конечной точки в 12 месяцев (p < 0.001). По сравнению с группой SS, группа EWS показала большее снижение в точке наблюдения (p = 0.043, Cohen’s d = 0.22), аналогично группа EWS+MTM показала большее снижение (p = 0.011, d = 0.27), при этом две группы вмешательства не differed между собой.

Влияние на гликированный гемоглобин (HbA1c)

Не было выявлено значимого эффекта для временного фактора по уровню HbA1c. Однако было обнаружено значимое различие в изменении от исходного уровня до 12 месяцев между группами SS и EWS+MTM (p = 0.011, d = 0.28), но не между группами SS и EWS. На 15-м месяце значимых различий между группами не было.

Влияние на инсулинорезистентность

Не было выявлено эффекта для временного фактора или значимых различий между группами в точках 12 и 15 месяцев по показателю инсулинорезистентности (HOMA-IR).

Другие биологические показатели

Наблюдался значительный эффект временного фактора для окружности талии (p < 0.001), диастолического (p < 0.001) и систолического (p < 0.001) артериального давления: пациенты улучшили показатели к 12-му месяцу по сравнению с исходным уровнем и сохранили улучшение на 15-м месяце. Однако изменение от исходного уровня не differed между группами. Не было значимых эффектов для индекса массы тела (ИМТ), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), общего холестерина, триглицеридов или высокочувствительного C-реактивного белка (вчСРБ). Наблюдались тенденции к снижению уровня кортизола в волосах и вчСРБ в группе EWS+MTM.

Обсуждение результатов

Основные результаты заключаются в следующем: (1) вмешательство EWS+MTM снизило уровень HbA1c по сравнению с SS после лечения; (2) обе группы лечения снизили симптомы депрессии по сравнению с SS на 15-м месяце; (3) не было изменений в инсулинорезистентности.

Важность комбинированного подхода

Комбинация изменения образа жизни и MTM привела к снижению HbA1c, в то время как только изменение образа жизни — нет. Эффект снижения гликемии в комбинированной группе был небольшого и среднего размера (d = 0.28), что сопоставимо с результатами других исследований по профилактике диабета. Важно отметить, что эффект был достигнут не за счет назначения метформина, а за счет решения проблем с другими лекарствами, влияющими на уровень глюкозы.

Разрешение проблем лекарственной терапии, связанных с безопасностью, целесообразностью, эффективностью и приверженностью лечению, могло оказать благотворное влияние на уровень HbA1c.

Влияние на депрессию

Обе активные группы вмешательства показали большее снижение депрессивных симптомов, чем контрольная группа. Это демонстрирует, что активные вмешательства оказали более сильный эффект на лечение депрессии, даже если программа EWS не была изначально designed как лечение депрессии. Элементы поведенческой активации и increased социализации, встроенные в EWS, вероятно, contributed этому эффекту.

Социальные детерминанты здоровья

Улучшение показателей артериального давления и окружности талии во всех группах, включая контрольную, подчеркивает важность решения «высокоуровневых» социальных детерминант здоровья, особенно среди underserved populations. Контрольная группа получала социальные услуги, которые могли positively повлиять на здоровье.

Ограничения исследования

Необходимо признать несколько ограничений. Размер выборки был относительно небольшим, что могло ограничить возможность обнаружения изменений вторичных outcomes. Продолжительность наблюдения составила лишь 3 месяца после лечения, поэтому долгосрочная устойчивость эффектов неизвестна. Оценка депрессивных симптомов основывалась на self-report, что может быть подвержено влиянию спроса. Выборка была географически сосредоточена в Новой Англии, что может ограничивать обобщаемость результатов на другие регионы.

Выводы и практическое значение

Программа DREAM (Diabetes Prevention, Exercise, and Nutrition) снизила биологический (HbA1c) и поведенческий (симптомы депрессии) риск развития диабета 2 типа в сложной выборке не говорящих по-английски беженцев. Подобные подходы могут быть применены к другим сообществам, пережившим историческую травму и имеющим барьеры к получению adequate медицинской помощи. Инкорпорация межкультурной и междисциплинарной модели, включающей управление медикаментозной терапией, может быть полезна для других групп меньшинств, иммигрантов и беженцев с высоким уровнем депрессии.

Даже при наличии адекватного медицинского страхования многие иммигранты и беженцы продолжают сталкиваться с барьерами в получении linguistic и culturally соответствующей помощи. Развитие программ с участием медицинских работников из числа самих сообществ и создание culturally tailored программ профилактики диабета являются многообещающим направлением для улучшения здоровья уязвимых групп населения.