Влияние жизненных стрессов на течение симптомов депрессии у военнослужащих США

Депрессия является распространенным и изнуряющим психическим расстройством. Большинство эпидемиологических исследований депрессии, особенно среди военнослужащих, оценивали распространенность или частоту диагностированных случаев депрессии. Хотя эти исследования предоставляют важную информацию о факторах, связанных с диагностикой депрессии, группировка различных подтипов депрессии в единый результат может быть упрощением, учитывая гетерогенность расстройства, потенциал для уникальных профилей симптомов в этой группе и тот факт, что тяжесть симптомов депрессии находится в континууме.

Введение

Более того, может быть важно понять детерминанты субпороговых симптомов депрессии, которые часто не обнаруживаются при использовании дихотомических определений депрессии, подобных тем, что описаны в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM). Субпороговые симптомы депрессии могут вызывать значительные функциональные нарушения и приводить к более тяжелым симптомам депрессии, соответствующим диагностическим критериям, особенно если происходит стрессовое жизненное событие или оно усугубляется. Лонгитюдные исследования полезны для понимания того, почему у некоторых людей развиваются тяжелые формы депрессии после субпороговых симптомов, в то время как у других симптомы со временем утихают, поскольку они позволяют отслеживать течение симптомов депрессии во времени, высвечивая естественную историю расстройства.

Учитывая сложности изучения депрессивных расстройств и преимущество множества точек данных во времени, групповые методы латентных траекторий являются полезными инструментами для продольного изучения депрессии. Эти методы в основном применялись в психологии и других социальных науках, но редко используются в эпидемиологии. В частности, латентный кластерный анализ роста (LCGA - Latent Class Growth Analysis) имеет потенциал как подход для изучения роста или формы траекторий симптомов во времени в популяции. LCGA также оценивает, как члены популяции группируются по отношению к их профилям симптомов, и какие характеристики предсказывают членство в таких группах.

Существуют три определяющие характеристики текущей литературы по латентным траекториям психопатологии в военных и гражданских популяциях. Во-первых, большинство исследований среди военнослужащих моделировали симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР - Posttraumatic Stress Disorder), особенно реакцию на лечение ПТСР. Во-вторых, большинство исследований траекторий психопатологии в целом — даже тех, которые моделируют симптомы депрессии — основывали симптомы как реакцию на конкретные общие события, такие как психиатрическое лечение, беременность, стихийные бедствия или военная служба, — 23,24,25,26,27,28,29,30. В-третьих, большая доля исследований траекторий была сосредоточена исключительно на детях или подростках. Один обзорный документ, описывающий 25 исследований траекторий симптомов депрессии, обнаружил только четыре исследования взрослых (не включая пожилых людей или другие демографически специфические популяции) 23, одно из которых отслеживало симптомы у взрослых, обращающихся за лечением депрессии, таким образом, не отслеживая течение всех респондентов, свободных от симптомов, на исходном уровне 31. Аналогично, недавнее исследование Армента и коллег отслеживало военную выборку во времени для ПТСР и траекторий депрессии, среди тех, кто показал положительный результат на исходном уровне как для ПТСР, так и для тяжелой депрессии, таким образом, не включая лиц с субпороговой или отсутствующей депрессией в начале последующего наблюдения 32. В совокупности существует недостаток исследований траекторий симптомов депрессии у взрослых — и, в частности, у военнослужащих — у которых нет истории депрессии.

Давно доказано, что стрессовые жизненные события связаны с депрессией. События, происходящие в детстве, могут быть особенно значимыми факторами, способствующими депрессии; недавний отчет Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC - Centers for Disease Control and Prevention) оценил, что до 44% случаев депрессии у взрослых в США могут быть связаны с неблагоприятными детскими переживаниями. Хотя мы знаем, что травматические детские события и более недавние взрослые стрессоры связаны с депрессивными расстройствами, понимание того, как эти события влияют на членство в конкретных группах траекторий и изменения в профилях симптомов во времени, может помочь расширить наши знания. Это может быть особенно актуально для военных популяций, поскольку большинство исследований сосредоточено на событиях, связанных с военной службой, пренебрегая обычными жизненными стрессорами и травмами вне военного участия. Насколько нам известно, ни одно исследование не проводило а) изучения кластеров траекторий в когорте военнослужащих для описания симптомов депрессии во времени, которые не привязаны к конкретному событию (например, военной службе), и б) оценки потенциального воздействия травматических детских событий и изменяющихся во времени жизненных стрессоров вне военной службы на такие траектории.

Цели данного исследования заключались в том, чтобы определить (1) как респонденты группируются в латентные траектории симптомов депрессии за четыре года последующего наблюдения; (2) связь между травматическими детскими событиями и членством в этих группах траекторий; и (3) связь между продолжающимися гражданскими стрессорами и течением этих траекторий во времени, используя LCGA в когорте военнослужащих.

Методы

Источник данных

Мы использовали данные из Исследования психического здоровья Национальной гвардии армии Огайо (OHARNGMHI - Ohio Army National Guard Mental Health Initiative), когортного исследования, начатого в 2008–2009 годах. Данные доступны по запросу на https://www.militarybehavioralhealth.org/contact. Все процедуры проводились в соответствии с соответствующими руководящими принципами и нормами.

Подробности этого исследования были описаны ранее. Вкратце, каждому из 12 225 служащих Национальной гвардии Огайо, имеющих действующие адреса, зарегистрированные в Гвардии в 2008 году, было отправлено письмо-оповещение. Восемь процентов этих солдат (n = 1013) отказались от участия в исследовании, отправив обратно карточку отказа из рассылки. После предоставления времени для ответов на отказ и удаления дубликатов и солдат без действующего номера телефона, указанного в Гвардии (n = 4698), 3980 человек были связаны до закрытия первоначального года набора. Сто восемьдесят семь из этих опрошенных лиц дали согласие на интервью, но затем были признаны непригодными для исследования (например, потому что они были моложе 18 лет или покинули Гвардию); 31 человек был дисквалифицирован, потому что они не говорили по-английски или имели проблемы со слухом; и 1364 отказались от участия, когда им позвонили. Базовое интервью завершилось 2616 полными интервью, с общей частотой ответа 43% (с учетом всех потенциально подходящих солдат с действующими номерами телефонов) или коэффициентом сотрудничества 68% (с учетом только тех, кто был успешно связан до закрытия исходного исследования). Эта исходная выборка, и Национальная гвардия армии Огайо в целом, репрезентативна для популяции Национальной гвардии армии США в целом по демографическим и социальным факторам, таким как воинское звание, пол и возраст.

За этой первичной когортой впоследствии наблюдали посредством телефонных интервью примерно раз в год в течение следующих нескольких лет. Интервью проводились обученными, неспециализированными интервьюерами, и респондентам было гарантировано, что их ответы будут конфиденциальными, анонимными и не повлияют на статус их трудоустройства в Гвардии. Участники давали устное информированное согласие и получали компенсацию за все пройденные интервью. Комитет по этике Национальной гвардии Огайо и Медицинский кампус Бостонского университета одобрили протокол исследования.

Чтобы снизить потерю размера выборки со временем и связанные с этим изменения в демографических показателях из-за отсева и выхода на пенсию, ежегодно, начиная с третьего года исследования, от новых новобранцев в Гвардии отбирались небольшие случайные выборки для пополнения первоначальной группы респондентов, что создавало динамичный дизайн когортного исследования. Эти участники были зачислены с использованием тех же процедур, что и первичная когорта, описанная выше. Вторая группа участников (после первоначальной когорты) состояла из 578 новых респондентов, чьи исходные интервью проводились во время третьего года исследования первоначальной группы; третья группа участников включала 263 дополнительных респондента, чьи исходные интервью проводились во время четвертого года исследования первоначальной группы; и четвертая группа участников включала 121 респондента, чьи исходные интервью проводились во время пятого года исследования первоначальной группы. После года их первоначальных исходных интервью, последующие интервью этих дополнительных групп проводились одновременно с использованием того же последующего опроса, что и у других членов исследования из предыдущих групп.

Для оценки продольных траекторий депрессии мы включили участников OHARNGMHI, которые присутствовали как минимум в двух последующих волнах (среди 3–6 годов исследования, поскольку исходный показатель депрессии начал учитываться с волны 3, как описано ниже). Из 3578 участников OHARNGMHI из всех когорт мы исключили 1529 человек, не соответствующих этому критерию. Дополнительным критерием включения для первичной когорты было то, что эти лица присутствовали на интервью во 2-й год исследования (волна 2), поэтому у них были данные по одному из наших основных показателей интереса — травматическим детским событиям (которые оценивались только в этот год исследования для этой когорты). Мы исключили еще 205 респондентов, не соответствующих этому дополнительному критерию, что привело к окончательной аналитической выборке из 1844 человек.

В общей сложности эта аналитическая выборка включала участников из первичной когорты (тех, кто записался в начале исследования в 2008–2009 годах; n = 1207, включенных в эту аналитическую выборку), а также из первых трех дополнительных когорт, которые записались в 2011–2012 годах или в 3-й год исследования (n = 389, включенных в эту аналитическую выборку), в 2012–2013 годах или в 4-й год исследования (n = 172, включенных в эту аналитическую выборку), и в 2014–2015 годах или в 5-й год исследования (n = 76, включенных в эту аналитическую выборку). Календарное время использовалось в качестве временной шкалы в этом исследовании для измерения траекторий во времени. Таким образом, более ранние годы данных для дополнительных когорт (например, данные со 2-го года исследования или 2010–2011 годы для первой дополнительной когорты) были импутированы, как описано в Приложении и показано на рис. 1 Приложения.

Экспозиции

Было два основных показателя интереса, оба в области жизненных событий гражданских лиц. Первым было воздействие травматических детских событий, которое оценивалось один раз, ретроспективно. Для первичной когорты эти вопросы были заданы на втором году исследования (во время первого последующего интервью). Для оставшихся групп участников, которые поступили в исследование в более поздние годы, эти вопросы были включены в их базовые опросы. Воздействие травматических детских событий было установлено с использованием четырех из семи вопросов из исследования неблагоприятных детских переживаний (ACE - Adverse Childhood Experiences) 45, включая физическое, сексуальное или эмоциональное насилие со стороны родителя или другого взрослого в семье в детстве, а также психическое заболевание, депрессию или попытку самоубийства родителя или другого взрослого в семье в детстве. Таблица 1 Приложения перечисляет четыре вопроса, включенных в опросы. Эти события считались неизменными во времени и использовались для моделирования членства в группах траекторий в качестве бинарной переменной в основном анализе (травма по сравнению с отсутствием травмы). В качестве дополнительного анализа для оценки интенсивности или тяжести детской травмы мы дополнительно смоделировали переменную детской травмы как категориальную переменную подсчета, со следующими категориями (из-за небольшого размера ячейки наличия трех или четырех типов травм): отсутствие травмы (76,3%), один тип травмы (13,6%) и два или более типа травм (10,1%).

Вторым основным показателем интереса были стрессовые события, произошедшие в более недавнем взрослом возрасте, такие как развод или серьезные финансовые проблемы (которые обычно происходят вне контекста военной службы, в гражданской жизни). Эти события были установлены при каждом последующем интервью, с вопросами, касающимися событий, произошедших за последний год (с момента последнего интервью). Таблица 2 Приложения перечисляет конкретные стрессоры, которые были установлены. Стрессоры за последний год использовались для моделирования формы траектории симптомов депрессии на каждой волне. Эта переменная была дихотомизирована (т.е. наличие одного или нескольких стрессоров каждый год), учитывая небольшой размер ячейки, возникший в результате оценки конкретных индивидуальных событий.

Чтобы сохранить временную последовательность и уменьшить потенциал обратной причинности между волнами (например, инцидентная депрессия может вызвать отсутствие на работе и косвенно привести к потере работы, которая считается стрессором), стрессоры за последний год были лагированы следующим образом: стрессоры, произошедшие между 1-м и 2-м годами (оцененные на 2-м году), использовались для моделирования симптомов депрессии между 2-м и 3-м годами (оцененные на 3-м году), и так далее до 6-й волны. Следовательно, исходный показатель измерялся начиная с 3-го года исследования, описывая симптомы, произошедшие между 2-м и 3-м годами.

Конфаундеры

Потенциальные конфаундеры были выбраны на основе предыдущей литературы и предполагаемых связей с траекториями симптомов депрессии. Для воздействия травматических детских событий мы включили следующие потенциальные конфаундеры: биологический пол (женский и мужской); возраст на исходном уровне, категоризированный по возрасту 18–24 года, 25–34 года и 35+ лет на основе вариантов ответов в опросе; и самоотчет о расе и этнической принадлежности, дихотомизированный на две категории для анализа из-за малого размера ячейки большинства расовых и этнических групп. Категории были: белые по сравнению с: азиатами, чернокожими или афроамериканцами, коренными гавайцами или другими тихоокеанскими островами, латиноамериканцами или «другой» расой или этнической принадлежностью, как указано в инструменте опроса. Все эти переменные были неизменными во времени и оценивались на исходном уровне.

Потенциальные конфаундеры, рассмотренные для изменяющегося во времени воздействия стрессоров для взрослых (оцененного в отдельной модели от описанной выше), включали те же неизменные на исходном уровне конфаундеры, описанные выше, хотя возраст был дополнительно объединен до 25+ лет по сравнению с 18–24 годами, учитывая малые размеры ячеек при добавлении большего количества переменных. Кроме того, мы контролировали следующие переменные, которые могли бы далее сбивать связь между стрессорами за последний год и симптомами депрессии: семейное положение на исходном уровне (женат/замужем против нет); общий доход домохозяйства за последний год на исходном уровне (категоризированный как 40 000 долларов США или меньше, 40 000–80 000 долларов США и более 80 000 долларов США, на основе вариантов ответов в опросе); уровень образования на исходном уровне (категоризированный как степень средней школы или ниже, часть колледжа или техническая подготовка, и степень колледжа или выше); воинское звание на исходном уровне (рядовой, офицер, прапорщик и другие); и следующие лагированные изменяющиеся во времени конфаундеры: военная служба за последний год (служил, не служил) и ПТСР за последний год, определяемый соответствием критериям DSM-IV 46 с использованием контрольного списка ПТСР — версии для гражданских лиц 47.

Исходный показатель

Депрессия была операционализирована как количество подтвержденных симптомов за последний месяц на каждой последующей волне, если симптом возникал в течение как минимум двухнедельного периода и «более половины дней» в течение этого периода, из модифицированной версии Опросника здоровья-9 (PHQ-9 - Patient Health Questionnaire-9) 48. Этот модифицированный вопросник сначала спрашивал участников, испытывали ли они каждый симптом PHQ-9 и как часто, ссылаясь на всю их жизнь (на исходных интервью) или «с момента последнего интервью» (на последующих интервью, с указанием даты последнего опроса). Респонденты, которые когда-либо подтвердили наличие одного или нескольких симптомов (либо с момента последнего интервью, либо в какой-то момент своей жизни, в зависимости от года исследования и когорты), затем отвечали, присутствовал ли каждый симптом в течение последних 30 дней (вопросы да/нет). Таким образом, чтобы а) оценить текущие симптомы, учитывая структуру данных нашей динамической когорты, которая приводит к использованию разных временных шкал для разных когорт в одно и то же время, и б) гарантировать, что сообщаемые индивидуальные симптомы происходили временно близко друг к другу, мы использовали бинарные вопросы о симптомах за последний месяц, а не полные шкалы. Соответственно, каждый симптом кодировался как дихотомическая переменная 0/1 перед суммированием (диапазон: 0–9 симптомов).

Статистический анализ

Во-первых, после исключений, описанных в разделе «Источник данных», мы провели единичную импутацию пропущенных данных в аналитической выборке, используя многомерные регрессии с полностью условной спецификацией, иначе известной как импутация по зацепленным уравнениям 49, 50. См. Дополнительные методы и Рис. 1 Приложения для получения дополнительной информации об импутации. Одна переменная не могла быть импутирована таким образом, поскольку не было не пропущенных значений: стрессоры за последний год не оценивались в течение интервью 2014–2015 годов из-за более короткого опроса в этот год. Переменная наличия стрессоров за последний год на волне 5, таким образом, обрабатывалась методом максимального правдоподобия в процедуре PROC TRAJ в SAS, описанной ниже, как это является стандартным в этой процедуре 51.

После импутации мы провели описательный анализ для проверки данных и оценки распределения переменных (Таблица 1). Для исходного показателя количества симптомов депрессии в каждой точке времени мы определили, что нулевая инфляционная Пуассоновская модель — обобщение стандартной модели Пуассона — подходит для полупараметрического LCGA, поскольку наш исходный показатель был подсчетом симптомов, и большинство индивидов имели 0 симптомов в каждой точке времени 51, 52.

Затем мы применили LCGA, который идентифицирует латентные однородные группы в более крупной популяции, используя распределение данных исхода во времени (на основе наклонов и пересечений), с процедурой PROC TRAJ в SAS 51, 53. Мы подобрали разное количество групп траекторий и разные функциональные формы для каждой группы — внося только одно изменение за раз — пошагово, пока не была выбрана оптимальная модель. Информационные критерии Байеса (BIC - Bayesian Information Criteria), Информационный критерий Акаике, средние апостериорные вероятности членства в каждой группе, сходимость модели и визуальная дифференциация между различными группами — все это было рассмотрено вместе для оценки идеального количества групп траекторий и наилучшей модели 51, 54. Таблица 2 показывает статистику соответствия для всех протестированных моделей траекторий; модель с двумя звездочками представляет выбранную модель. Затем мы построили графики окончательной модели траекторий, используя средние прогнозируемые симптомы каждой группы (Рис. 1).

После выбора оптимальной модели мы использовали две экспозиции травматических детских событий (бинарная и категориальная переменная) в сырых и скорректированных мультиномиальных логистических регрессионных моделях, где категориальная переменная, представляющая четыре группы траекторий, была смоделирована как исходный показатель, с группой, свободной от симптомов, в качестве референтной категории (Таблица 3 и Таблица 3 Приложения).

Второй показатель интереса (одно или несколько стрессовых событий в год, предшествующий каждой оценке депрессии) был изменяющимся во времени и поэтому был добавлен непосредственно в модели LCGA, чтобы моделировать изменения в самих профилях симптомов, а не предсказывать членство в группе траекторий, что является стандартным для неизменных во времени факторов риска 51. Мы сначала провели сырую модель стрессоров, затем скорректированную модель.

Наконец, мы использовали результаты из функции plottcov в PROC TRAJ для построения графиков средних прогнозируемых симптомов каждой траектории при фиксированных значениях изменяющихся во времени ковариат 52. Чтобы выделить потенциальное влияние стрессоров на симптомы депрессии в каждой точке времени, мы зафиксировали ПТСР за последний год и военную службу за последний год (два изменяющихся во времени конфаундера) равными 0 во все моменты времени (наиболее частые значения) и сравнили количество симптомов депрессии в каждой точке времени и общую форму траекторий, когда стрессоры за последний год были установлены равными 1 по сравнению с 0 в каждый год (Рис. 2).

Чувствительность анализа

В качестве анализа чувствительности описанные выше шаги были повторены среди лиц из первичной когорты, которые не имели в анамнезе депрессии в течение жизни на волне 2 или ранее (до начала наблюдения на волне 3), чтобы оценить, сохранились ли связи, найденные в наших основных анализах, при снижении вероятности обратной причинности между нашими экспозициями и симптомами депрессии (например, предыдущая депрессия, делающая последующие стрессоры более вероятными, через генерацию стресса 55, 56). (См. Приложение для результатов).

Количественный анализ смещений

В качестве дополнительного анализа чувствительности мы провели простой количественный анализ смещений для оценки потенциального влияния дифференцированного воспоминания о детских событиях в зависимости от статуса депрессии на момент оценки событий в основном анализе (Таблица 6 Приложения). Для этого мы использовали электронную таблицу неверной классификации экспозиции в рабочей книге «Простые анализы смещений для неверной классификации» на основе методов, описанных в учебнике по количественному анализу смещений Лаша и коллег 57. Мы использовали сырые попарные сравнения как группы с хроническими симптомами, так и группы со снижающимися симптомами — двух групп, которые имели симптомы депрессии в начале наблюдения и, следовательно, наиболее вероятно имели симптомы депрессии на момент оценки детских событий — каждая из которых сравнивалась с группой, свободной от симптомов. Затем мы варьировали чувствительность и специфичность правильной оценки наличия воздействия детских событий, в диапазоне от 70 до 90% чувствительности и от 90% до 99% специфичности как правдоподобные значения, где чувствительность оценки воздействия среди тех, кто находится в группах траекторий с более высокими симптомами депрессии, всегда была выше, чем у тех, кто находится в группе, свободной от симптомов, а специфичность оценки воздействия среди тех, кто находится в группах траекторий с более высокими симптомами депрессии, была равна или ниже, чем у тех, кто находится в группе, свободной от симптомов (что, как мы ожидали, будет наиболее распространенными моделями при отсутствии сравнения со стандартной оценкой).

Результаты

Описательные результаты

Таблица 1 показывает характеристики выборки и распространенность всех используемых переменных. Большинство были мужчинами (85,3%) и белыми (87,7%). Сорок три процента были в возрасте 18–24 лет; около 29% были в возрасте 25–34 лет, и 28% были 35 лет и старше. Почти 24% сообщили об одном или нескольких травматических детских событиях. В среднем — в год в период последующего наблюдения — чуть менее половины выборки сообщали об одном или нескольких стрессорах.

Траектории

Таблица 2 показывает статистику соответствия для различных потенциальных моделей траекторий. Четырехгрупповая модель (с тремя группами траекторий, подогнанными кубическими членами, и одной — квадратичным членом) была выбрана в качестве общей наилучшей модели, с BIC значением 6300,57 и средними прогнозируемыми вероятностями членства в группе в диапазоне от 82% до 93% для каждой группы.

Как видно на Рис. 1, группы из этой модели включали стабильную группу, свободную от симптомов (практически без симптомов в любой момент времени наблюдения, 61,5% выборки); группу с нарастающими симптомами депрессии (13,2%, от в среднем отсутствия симптомов депрессии в первый год наблюдения до примерно 3 симптомов депрессии в последний год наблюдения); группу со снижающимися симптомами депрессии (16,1%, от примерно 2 симптомов депрессии в первый год наблюдения до 1 или отсутствия симптомов депрессии в последний год наблюдения); и группу «хронической» депрессии (9,2%, подогнанную квадратичным наклоном, остающуюся практически неизменной на уровне 4–5 симптомов на протяжении всего наблюдения.

Детские события

Таблица 3 показывает скорректированные отношения шансов (aOR - adjusted odds ratios) для связей между сообщением об одном или нескольких травматических детских событиях и членством в каждой группе траекторий, с группой, свободной от симптомов, в качестве референтной категории, из сырых и скорректированных мультиномиальных моделей. После контроля за биологическим полом, возрастом и самоотчетом о расе и этнической принадлежности, те, кто сообщал о детских событиях, имели в 3,57 раза больше шансов (95% доверительный интервал (CI - confidence interval) 2,53, 5,05) принадлежать к группе с хроническими симптомами депрессии по сравнению с группой, свободной от симптомов. Сообщение о детских событиях также было связано с членством в группах траекторий со снижающимися и нарастающими симптомами депрессии по сравнению с группой, свободной от симптомов (aOR 2,33, 95% CI 1,75, 3,11 для группы со снижающимися симптомами и aOR 1,78, 95% CI 1,29, 2,45 для группы с нарастающими симптомами).

Таблица 3 Приложения показывает ту же модель, но с использованием трехступенчатой переменной подсчета количества типов детских травм вместо бинарной переменной воздействия. Наблюдался тот же паттерн, с самыми высокими отношениями шансов для групп с хроническими и снижающимися симптомами. В частности, самые высокие отношения шансов наблюдались у респондентов с двумя или более типами травм, что свидетельствует о том, что более высокая тяжесть или частота детских травм связана с группами траекторий с более высокими симптомами. В частности, те, у кого было два или более типа травм, имели более чем в пять раз большую вероятность принадлежать к группе с хроническими симптомами депрессии по сравнению с теми, у кого не было травм (aOR: 5,32, 95% CI: 3,43, 8,27 для группы с хроническими симптомами по сравнению с группой, свободной от симптомов).

Стрессоры взрослых

Рис. 2 показывает графики латентных траекторий, аналогичные Рис. 1, но сравнивая две версии для каждой группы: одну, показывающую траектории при моделировании 0 стрессоров за последний год, сообщаемых во все моменты времени (сплошные линии), и одну с 1+ стрессорами за последний год, сообщаемыми в каждый момент времени (пунктирная линия), при корректировке на конфаундеры. В обеих версиях, лагированные ПТСР за последний год и военная служба были зафиксированы на уровне 0 для каждого момента времени (наиболее частые значения), чтобы выделить потенциальное влияние изменяющихся во времени стрессоров. Стрессоры оказали наибольшее влияние на симптомы депрессии у группы с нарастающими симптомами депрессии, особенно в 5-м и 6-м годах (где наблюдалась разница в 1,02 симптома в каждом году для стрессоров по сравнению с отсутствием стрессоров), предполагая, что потенциальное влияние стрессоров на эти симптомы может зависеть от базового паттерна или количества симптомов. Группы со снижающимися и свободные от симптомов продемонстрировали очень небольшое — потенциально незначительное — изменение симптомов (со средней разницей во времени около 0,13 симптомов депрессии и 0,03 симптомов депрессии соответственно), в то время как для группы с хронической депрессией наблюдалось среднее увеличение на 0,61 симптома, практически неизменное на протяжении всего наблюдения.

Анализ чувствительности

См. Приложение для результатов анализа чувствительности, включая результаты количественного анализа смещений.

Обсуждение

Мы выделили четыре различных латентных группы траекторий симптомов депрессии за четыре года последующего наблюдения в когорте военнослужащих Национальной гвардии армии. Сообщение о травматических детских событиях — особенно о двух или более различных типах детских травм — было сильно связано с наличием хронического, снижающегося или нарастающего числа симптомов депрессии со временем, по сравнению с полным отсутствием симптомов. Кроме того, сообщение о наличии одного или нескольких стрессоров во время последующего наблюдения было связано с увеличением симптомов депрессии во всех группах траекторий.

Большинство людей в этом исследовании попали в группу, свободную от симптомов, что свидетельствует об их психологической устойчивости, несмотря на высокое воздействие стрессовых и травматических событий, как в военной, так и в гражданской жизни. Этот вывод согласуется со многими другими исследованиями траекторий психопатологии во времени, либо после конкретных событий, либо в целом во времени, поддерживая общую идею о том, что люди, как правило, устойчивы перед лицом стресса.

Четыре обнаруженные в настоящем исследовании группы траекторий согласуются с четырьмя группами, найденными в предыдущем исследовании той же базовой когорты, но с использованием данных только за 1–4 годы исследования и меньшей подвыборки солдат, которые проходили службу в течение двух лет до начала наблюдения, с временной шкалой времени с момента военной службы. Кроме того, хотя обзорный документ Маслинера и коллег по исследованиям траекторий депрессии включал в основном исследования детей, подростков и пожилых людей, общий обзор результатов групповых траекторий, которые они описали, был схож с нашими; большинство исследованных исследований обнаружили только меньшую долю респондентов, которые попали в траектории с постоянными симптомами депрессии во времени, и исследования, которые специально моделировали траектории у взрослых, каждая выявила 3–4 группы траекторий, включая группу с высокой депрессией, группу с низкой депрессией, а затем либо группу с умеренной депрессией, либо некоторую комбинацию интермиттирующих, нарастающих и/или снижающихся групп симптомов депрессии. Исследование Армента и коллег — хотя и проведено только среди военнослужащих и ветеранов, которые имели сопутствующий ПТСР и тяжелую депрессию на исходном уровне — также выявило четыре различные группы траекторий, включая группу с хроническими симптомами, аналогичную нашей.

Респонденты в нашем исследовании, которые испытали одно или несколько травматических детских событий, имели большую вероятность иметь большее количество симптомов со временем по сравнению с теми, у кого не было детских травм. Этот вывод согласуется с недавним исследованием траекторий симптомов депрессии среди датских солдат после военной службы и с исследованием среди послеродовых женщин во Франции, несмотря на различия в типах популяций. Учитывая наши знания о связи между травмой и исходами депрессии в целом, неудивительно, что эти события были связаны с хроническими или нарастающими симптомами со временем. Однако потенциально удивительно, что неблагоприятные детские события также были связаны с членством в группах траекторий со снижающимися симптомами депрессии в этом исследовании. Мы наблюдали более высокую степень воздействия для групп со снижающимися симптомами по сравнению с группами с нарастающими симптомами депрессии (хотя и с перекрывающимися доверительными интервалами), но обе были смоделированы с отнесением к группе, свободной от симптомов. Вероятно, существуют дополнительные факторы, способствующие траекториям групп со снижающимися симптомами депрессии, которые мы не смогли измерить, включая модификацию или медиацию такими факторами, как лечение депрессии. Кроме того, прошло несколько лет между предполагаемым временем детских событий и временем первого последующего наблюдения за симптомами депрессии, в течение которого многие другие ненаблюдаемые события и характеристики могли повлиять на эти паттерны. Будущие исследования должны далее изучить эту группу со снижающимися симптомами депрессии.

Наши выводы также согласуются с другими исследованиями траекторий, которые включали жизненные стрессоры в свои анализы, поскольку другие обнаружили, что стрессоры связаны с группами траекторий с более высокими симптомами. Однако, насколько нам известно, все эти исследования использовали наличие прошлых стрессоров как неизменный во времени фактор риска, таким образом, только предсказывая членство в группе траекторий, а не моделируя изменения в симптомах депрессии во времени, как мы сделали с изменяющимися во времени стрессорами. Следовательно, трудно сравнивать наши результаты по стрессорам за последний год с другими аналогичными исследованиями.

Когда мы моделировали стрессоры за последний год в каждой точке времени, группы с нарастающими симптомами депрессии демонстрировали наибольшее увеличение симптомов по сравнению с другими группами, предполагая, что потенциальное влияние стрессоров на эти симптомы может зависеть от базового паттерна или количества симптомов. Этот вывод также может быть, по крайней мере частично, объяснен обратной причинностью, когда нарастающие симптомы депрессии приводят к большему количеству стрессовых событий, как объяснено феноменом генерации стресса. Этот потенциальный механизм подтверждается нашим анализом чувствительности среди лиц без истории депрессии на исходном уровне, где изменение симптомов депрессии было меньше в группе с нарастающими симптомами депрессии по сравнению с основными анализами. Напротив, в этом анализе чувствительности группа с хронической депрессией продемонстрировала наибольшее общее увеличение симптомов. Однако трудно сравнивать эти два анализа напрямую, учитывая присущие различия в лицах без истории депрессии, включая общую форму их траекторий.

Одним из ограничений этого исследования является влияние потенциальной взаимности между некоторыми изучаемыми отношениями, как описано выше. Например, несмотря на то, что стрессоры за последний год были лагированы, чтобы описать год, предшествующий текущему исходу депрессии, начальные симптомы депрессии, присутствовавшие на исходном уровне, могут косвенно привести к стрессору, такому как потеря работы, в будущем, вместо того, чтобы стрессор вызывал будущую или устойчивую депрессию. Идея о том, что депрессия может приводить к стрессовым событиям в жизни человека, была ранее описана феноменом генерации стресса, который предполагает, что характеристики и поведение депрессивного человека могут напрягать межличностные отношения, вызывая, в свою очередь, стрессовые события, такие как развод, расставания или потеря работы. Однако это ограничение нашего исследования компенсируется нашей способностью отслеживать не только путь симптомов респондентов, у которых развивается депрессия со временем, но и путь симптомов тех, у кого хроническая, устойчивая или рецидивирующая/ремитирующая депрессия. Кроме того, наши анализы чувствительности, которые выделяют все анализы для респондентов, не имевших предшествующей истории депрессии по DSM-IV на начало наблюдения, дали схожие результаты по всем аспектам анализов, предполагая, что наши результаты вряд ли будут полностью объяснены обратной причинностью. Однако остается возможность, что субпороговые симптомы до начала наблюдения могли увеличить вероятность возникновения стрессовых событий.

Второе ограничение — потенциал для неверной классификации переменных. Один потенциальный паттерн неверной классификации — это дифференцированное воспоминание о детских травмах в зависимости от текущего статуса депрессии на момент оценки событий. Например, респонденты, которые были в депрессии в начале исследования, могли быть более склонны вспоминать или сообщать о жестоком обращении в детстве. Таким образом, депрессивные люди могут иметь более высокую чувствительность и более низкую специфичность классификации воздействия. Мы попытались исправить эти потенциальные паттерны дифференцированной неверной классификации с помощью простого анализа смещений и обнаружили, что, хотя это и ослабило связи, неверная классификация вряд ли полностью объясняет отношения, учитывая предполагаемые нами параметры. Кроме того, предыдущая литература предполагает, что психическое состояние на момент сообщения о детском насилии может на самом деле не влиять на установление или воспоминание о событиях. Однако наши расчеты не учитывают зависимую ошибку (или «предвзятость одного источника»), которая, вероятно, еще больше смещает наши результаты от нуля, поскольку сообщение о симптомах депрессии может быть связано с сообщением о детских событиях или стрессорах. Тем не менее, даже если события и симптомы были неверно классифицированы из-за плохих воспоминаний или неправильных сообщений, воспринимаемые симптомы психического здоровья и воспринимаемые жизненные события представляют клинический интерес как в литературе, так и для военных, поскольку они влияют на функциональное здоровье и предсказывают удержание и производительность в вооруженных силах.

Третье, дихотомизация текущих стрессоров для взрослых могла привести к произвольному группированию переживаний. Будущие исследования, если позволит размер выборки, должны стремиться сравнить эффекты различных пороговых значений для количества стрессовых событий или протестировать отдельные типы событий.

Несмотря на присущие ограничения, это исследование использовало полный спектр симптомов депрессии во времени, выясняя различные подгруппы и паттерны симптомов депрессии в когорте военнослужащих США. Наше исследование было первым, насколько нам известно, показавшим, что недавние события, с которыми солдаты могут бороться в гражданской жизни, такие как финансовые проблемы или развод, могут увеличивать симптомы депрессии со временем, особенно среди лиц, у которых уже имеется высокий уровень симптомов. Эти паттерны могут быть неразличимы при использовании только дихотомических диагнозов депрессии. Кроме того, наши выводы указывают на то, что детские события могут оказывать влияние на симптомы депрессии спустя много лет после их возникновения, подчеркивая важность рассмотрения травматических и стрессовых событий, происходящих на протяжении всего жизненного пути, при изучении психического здоровья военнослужащих.

Связи между этими типами событий и депрессией в целом были объяснены в других популяциях с использованием психосоциальных рамок. Например, теория сохранения ресурсов (Conservation of Resources theory), впервые предложенная Стивеном Хобфоллом, объясняет, что накопление и сохранение ресурсов, таких как деньги, жилье и социальные сети, действуют как буферы для проблем психического здоровья, включая депрессию. Когда эти ресурсы находятся под угрозой или теряются — из-за таких событий, как развод и потеря работы — обычно возникает стресс, который затем может привести к депрессии из-за отсутствия ранее защитных буферов. Кроме того, стрессовые события редко происходят изолированно; многие теоретизировали, что «потеря порождает потерю» и «стресс порождает стресс». Таким образом, один стрессор может вызвать другие, делая возможную депрессию еще более вероятной.

Хотя наши выводы должны быть воспроизведены на дополнительных выборках, они могут иметь важное политическое значение. Например, различия в лечении депрессии могут быть рассмотрены для военнослужащих, которые испытали травматические детские события, по сравнению с теми, кто не испытал. В частности, лица со сложной историей травм могут лучше реагировать на комбинацию медикаментов и терапии по сравнению с одними медикаментами. Кроме того, руководство Национальной гвардии может пожелать сосредоточиться на модифицируемых факторах, таких как социальная поддержка в подразделениях и психологические ресурсы для преодоления стресса, как потенциальных медиаторах, которые могут служить буферами в связи между травматическими детскими событиями и последующей депрессией. В отношении текущих стрессоров, таких как проблемы в отношениях или потеря гражданской работы, Гвардия может пожелать предложить программы, такие как семейная поддержка, профессиональное обучение или жилищная поддержка, некоторые из которых Национальная гвардия армии Огайо уже начала внедрять. Несмотря на затраты и логистические барьеры, такие виды вмешательств могут быть важны для психического здоровья солдат, особенно учитывая их частую смену между гражданской и военной деятельностью.