Взаимосвязь психопатологии, мозга и окружающей среды

Введение

Недавняя история психиатрии характеризуется значительным расширением диагностики. С тех пор как этиологическая модель психических расстройств была заменена симптоматической моделью около 1980 года, новые диагнозы постоянно добавляются в актуальные мануалы, последние из которых — DSM-5 (в США) и ICD-11 (опубликованный Всемирной организацией здравоохранения). В этой статье я сначала раскрою некоторые критические замечания, которые были высказаны в адрес расширяющейся диагностической психиатрии с двух противоположных точек зрения: одна представлена нейронаучным подходом, известным как RDoC (Критерии исследовательских доменов), который утверждает, что психиатрия должна уйти от симптомов и найти причины психических заболеваний в мозге (Insel et al., 2010), а другая — контекстуальным подходом, известным как PTMF (Рамка власти, угрозы и смысла), который утверждает, что психические заболевания должны быть поняты в свете того, с чем человек сталкивается в жизни (Boyle & Johnstone, 2020) (см. также Brinkmann, 2024, где я попытался впервые сопоставить эти точки зрения).

От этиологии к симптомам

Известно, что около 1980 года произошла революция в психиатрии с созданием DSM-III. Новый психиатрический мануал, основанный на симптомах, заменил старое этиологическое понимание психических заболеваний (Horwitz, 2002; Kutchins & Kirk, 1997). Ранее диагноз формировался на основе биографии пациента, его переживаний, личности, действий и отношений, и психиатры часто использовали теоретические знания из психоанализа для описания пациента. Однако такая диагностическая практика была довольно ненадежной, что и побудило перейти к следующему диагностическому подходу. С введением нового подхода диагноз мог быть поставлен, если у пациента было как минимум x число симптомов из определенного списка в течение y недель или месяцев (в зависимости от конкретной категории диагноза).

Симптомы как болезни

Все больше исследователей согласны с тем, что базовая идея психиатрии о психических заболеваниях является проблематичной. Аластир Морган сформулировал эту идею следующим образом: "что существуют дискретные психические заболевания с четкими границами, которые мы должны стремиться кодировать и классифицировать" (Morgan, 2015, p. 157). Морган ссылается на несколько критических позиций, которые подвергли сомнению эту идею, не в последнюю очередь на ее недостаток понимания того, как психическое заболевание связано с жизнью и окружением человека. Диагностическая психиатрия становится “безрасположенной”, когда абстрагирует симптомы от их контекстов и рассматривает их как болезни и расстройства сами по себе.

Два направления, выходящие за рамки симптомов

Первое направление можно ассоциировать с именем Томаса Инсела, который был руководителем Национального института психического здоровья в США с 2002 по 2015 год. Учитывая эту роль, было примечательно, когда он выразил недовольство расширением диагностики DSM-5. Как альтернативный путь вперед он и его коллеги предложили новую классификационную структуру для психических расстройств, основанную на исследованиях мозга и генетике, которая должна была информировать диагностику и лечение. Эта структура была названа Критериями исследовательских доменов (RDoC), и в 2010 году был опубликован влиятельный программный текст, выражающий обеспокоенность за валидностью расширения диагностики (Insel et al., 2010): "Диагностические категории, основанные на клиническом консенсусе, не совпадают с выявлениями, возникающими из клинической нейронауки и генетики... Эти категории... могут не отражать фундаментальные механизмы дисфункции".

Контекстуальное понимание проблем

С другой стороны, Рамка власти, угрозы и смысла (PTMF) предлагает столь же масштабную критику диагностической психиатрии и прокладывает путь для другого направления в будущем. PTMF предлагает контекстуальное понимание проблем психического здоровья, которое хорошо выражено Розой (Rose, 2019). Он считает, что психиатрии сейчас нужно:

"... учет, который пытается объяснить текущие трудности человека в терминах аспектов их текущей ситуации, например, их отношений, их опыта на работе или безработицы, их жилищных и финансовых условий и, действительно, их собственных способов понимания своей ситуации, и учета их страдания".

Заключение

В первой части статьи я рассмотрел центральную проблему традиционного психиатрического понимания психического расстройства, основанного на неситуационной перспективе, которая порождает ошибку VSAD– т.е. представление симптомов как болезней сами по себе. Я также ввел две критические перспективы, которые в каждом случае превышают привязанность психиатрии к симптомам, а именно RDoC с акцентом на мозг и PTMF с акцентом на окружающую среду, которая влияет на людей. Я утверждал, что необходима ситуация, чтобы выйти из тупика, в который попала психиатрия, где симптомы рассматриваются как психическое расстройство. Вместо этого жизнеспособное понимание психического расстройства должно учитывать, как мозг человека и окружающая его среда взаимодействуют в формировании психической жизни, также когда она становится проблематичной, дисфункциональной и приводит к страданиям.