Депрессия и тревожность у пациентов с хронической болезнью почек: влияние на качество жизни

Распространенность депрессии и тревожности и их влияние на качество жизни у пациентов с хронической болезнью почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире. Многочисленные исследования показали ее сильную связь с увеличением социальных и психологических проблем, таких как депрессия и тревожность. Эти состояния рассматриваются как распространенные психиатрические расстройства, возникающие у пациентов с ХБП.

В данном исследовании мы изучили распространенность депрессии, тревожности и восприятие качества жизни в выборке пациентов с ХБП, проходивших лечение в Иорданской университетской больнице. Наша цель заключалась в выявлении связи между психическим здоровьем этих пациентов, в частности депрессией и тревогой, и их качеством жизни, а также в оценке корреляции с социодемографическими, лабораторными и метаболическими показателями данной популяции.

Методология исследования

В исследовании приняли участие 103 пациента с ХБП. Сбор данных проводился с помощью анкетирования в амбулаторных нефрологических клиниках Иорданской университетской больницы. Анкета состояла из четырех разделов:

• Первый раздел: Содержал социодемографические данные пациентов, а также краткие клинические и лабораторные параметры.
• Второй раздел: Включал 9-пунктовый Опросник здоровья пациента (PHQ-9, Patient Health Questionnaire), используемый для оценки степени выраженности депрессии.
• Третий раздел: Содержал 7-пунктовый Опросник генерализованного тревожного расстройства (GAD-7, Generalized Anxiety Disorder), предназначенный для оценки степени выраженности тревожности.
• Четвертый раздел: Оценивал качество жизни (QOL, Quality of Life) участников с использованием краткой формы опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOLBREF, The World Health Organization Quality of Life, Short Form).

Определение стадий ХБП:

• Стадия 1: Скорость клубочковой фильтрации (СКФ, Glomerular Filtration Rate, GFR) ≥ 90 мл/мин/1.73 м².
• Стадия 2: СКФ 60–89 мл/min/1.73 м².
• Стадия 3: СКФ 30–59 мл/min/1.73 м².
• Стадия 4: СКФ 15–29 мл/min/1.73 м².
• Стадия 5: СКФ < 15 мл/min/1.73 м² или проведение диализа.

СКФ рассчитывалась на основе уровня креатинина сыворотки крови с использованием уравнения Коллаборации по эпидемиологии хронической болезни почек (CKDEPI, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)¹⁰.

Измерение депрессии (PHQ-9):

Для каждого вопроса ответы варьировались от 0 до 3, где 0 означало «никогда», а 3 – «всегда». Общие баллы категоризировались следующим образом:

• Минимальная/отсутствие депрессии (0–4).
• Легкая депрессия (5–9).
• Умеренная депрессия (10–14).
• Тяжелая депрессия (15–21)¹¹.

Измерение тревожности (GAD-7):

Для каждого пункта ответы варьировались от 0 до 3, где 0 означало «никогда», а 3 – «всегда». Общие баллы категоризировались следующим образом:

• Минимальная/отсутствие тревожности (0–4).
• Легкая тревожность (5–9).
• Умеренная тревожность (10–14).
• Тяжелая тревожность (15–21)¹².

Оценка качества жизни (WHOQOLBREF):

Опросник WHOQOLBREF состоит из 26 вопросов, сгруппированных в четыре домена: физический, психологический, социальные отношения и окружающая среда. Два вопроса являются общими для оценки качества жизни, а остальные 24 относятся к отдельным аспектам. Баллы преобразовывались в шкалу от 0 до 100, где более высокие баллы отражали лучшее качество жизни.

Статистический анализ

Данные были введены и проанализированы с использованием пакета статистических программ для социальных наук (SPSS, Statistical Package for the Social Sciences), версия 25. Уровень значимости (альфа) был установлен на уровне p < 0.05. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (SD) или в виде частот (%). Нормальность распределения данных оценивалась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, гистограмм и Q-Q графиков. Предпосылки для использования параметрических статистических методов были удовлетворены с помощью теста Левена для равенства дисперсий.

Влияние социодемографических характеристик на баллы по шкалам тревожности (GAD-7), депрессии (PHQ-9) и доменам качества жизни (QOLBREF) определялось с помощью независимого t-теста и критерия Манна-Уитни для каждого из следующих факторов: пол, курение, семейное положение, уровень образования, прием медикаментов и наличие хронических заболеваний. Корреляционный анализ рангов Спирмена использовался для определения взаимосвязи между возрастом, результатами лабораторных тестов и баллами по шкалам качества жизни, тревожности и депрессии. Также использовался корреляционный анализ Спирмена для изучения взаимосвязи между баллами качества жизни по каждому домену WHOQOLBREF и самими этими доменами, а также баллами PHQ-9 и GAD-7.

Результаты исследования

В исследование было включено 103 пациента с ХБП (30 пациентов со стадией 2, 44 со стадией 3 и 29 со стадиями 4 и 5). Средний возраст участников составил 66.7 лет. Большинство участников были мужчинами (62.1%), имели высшее образование (96.1%), состояли в браке (85.4%) и не курили (82.5%). Кроме того, 79.6% пациентов имели менее 5 сопутствующих хронических заболеваний и принимали 5 или более медикаментов (59.2%). Социодемографические характеристики, клинические и лабораторные параметры в зависимости от стадии ХБП представлены в Таблице 1.

Распространенность депрессии и тревожности

Более половины участников исследования имели депрессию (58.3%), и примерно половина страдали от тревожности (50.5%). Степени выраженности депрессии и тревожности представлены в Таблицах 2 и 3 соответственно.

Связь между депрессией и качеством жизни

Была выявлена отрицательная умеренная или сильная корреляция между баллами депрессии и баллами по доменам качества жизни (p < 0.001). С другой стороны, значимой связи между баллами депрессии и лабораторными показателями пациентов обнаружено не было (Таблица 4). Что касается корреляции между социодемографическими переменными и депрессией, то только семейное положение имело значимую взаимосвязь (p < 0.001). Например, у одиноких пациентов отмечался значительно более высокий балл депрессии (среднее = 9.53 ± SD = 5.7) по сравнению с состоящими в браке (среднее = 5.8 ± SD = 4.3) (данные не показаны).

Связь между тревогой и параметрами

Обнаружена слабая положительная корреляция между СКФ и уровнем тревожности (rs = 0.20, p = 0.04), а также слабая отрицательная связь между уровнем креатинина и уровнем тревожности (rs = -0.21, p = 0.03). Дополнительно выявлена значимая положительная корреляция между показателями липидного профиля и уровнем тревожности (Таблица 4).

Подобно баллам депрессии, была отмечена отрицательная корреляция между баллами тревожности и баллами по доменам качества жизни (Таблица 4).

Относительно связи между уровнем тревожности и социодемографическими характеристиками, было установлено, что у женщин отмечался значительно более высокий балл тревожности (среднее = 6.74 ± SD = 4.7) по сравнению с мужчинами (среднее = 4.7 ± SD = 3.8), p = 0.27 (данные не показаны).

Оценка качества жизни

Средние общие показатели качества жизни по каждому домену были следующими: физическое функционирование (среднее = 60.2 ± SD = 15.7), психологическое функционирование (среднее = 63.9 ± SD = 13.6), социальное функционирование (среднее = 73 ± SD = 16.9) и домен окружающей среды (среднее = 65.9 ± SD = 12.2). Сравнение между стадиями ХБП по средним общим баллам качества жизни для каждого домена представлено в Таблице 5.

Отмечается прямая корреляция между каждым из доменов качества жизни. Повышение балла в одном домене сопровождается повышением баллов в других доменах (Таблица 6).

Кроме того, была обнаружена слабая положительная корреляция между физическим и психологическим доменами и уровнем гемоглобина сыворотки крови (Hb), как показано в Таблице 6. У пациентов с более высоким уровнем гемоглобина в сыворотке крови отмечались более высокие баллы по физическому и психологическому доменам.

Исследование выявило, что пациенты, не имеющие работы, имели более низкий балл физического функционирования (среднее = 52.7) по сравнению с домохозяйками, пенсионерами и работающими пациентами (среднее = 63, 63.5, 62.8 соответственно), p = 0.024. Дополнительно, пациенты с университетским или дипломным образованием имели более высокий балл физического функционирования со средними значениями 65.2 (p < 0.001) и 66.7 (p = 0.001) соответственно. Однако, значимой связи между неграмотностью и пациентами со школьным образованием не было установлено (p = 0.233). Пациенты, принимающие менее 5 медикаментов, имели более высокий балл в домене социальных отношений (среднее у пациентов, принимающих менее 5 медикаментов = 77.18, среднее у пациентов, принимающих более 5 медикаментов = 70.08), p = 0.035. Наконец, домохозяйки имели более высокий балл по домену окружающей среды по сравнению с пациентами, не имеющими работы (среднее = 72 против 61 соответственно), p = 0.003 (данные не показаны).

Обсуждение

Психологическое благополучие является важным фактором здоровья. К сожалению, психологические расстройства, такие как депрессия и тревожность, часто недооцениваются или не диагностируются. Наше исследование было посвящено изучению распространенности депрессии и тревожности, восприятию качества жизни и их корреляции с различными социодемографическими и метаболическими переменными.

Распространенность депрессии

В нашем исследовании распространенность депрессии среди пациентов с ХБП, посещающих нефрологическую клинику Иорданской университетской больницы, составила 58.2%. Этот показатель сопоставим с данными других исследований^13,14, хотя в них использовались различные методы измерения депрессии. Процент пациентов с умеренной и тяжелой депрессией составил 22.3%, что сопоставимо с исследованием Шафи и др. из Пакистана, показавшим 27% пациентов с умеренной или тяжелой депрессией¹³.

Согласно ранее проведенным исследованиям, средняя пожизненная распространенность депрессии в общей популяции колеблется от 14.6% в странах с высоким уровнем дохода до 11.1% в странах с низким уровнем дохода¹⁵. Также, Разак и др. отметили, что уровень депрессии на Ближнем Востоке и в Северной Африке составляет от 13% до 18%¹⁶. Сравнивая эти результаты с распространенностью депрессии у пациентов с ХБП (58.2%) в нашем исследовании, наблюдается значительная разница. Это может быть связано с тем, что на депрессию влияют многочисленные факторы, такие как возраст, пол, наличие хронических заболеваний и географическое положение.

Связь депрессии и качества жизни

Наше исследование выявило значимую связь между депрессией и доменами качества жизни, включая физическую активность, психологическое состояние, социальные отношения и окружающую среду, с p-значениями (0.000, 0.000, 0.000, 0.002 соответственно). Это соответствует предыдущему исследованию, проведенному на пожилых пациентах с ХБП, которое сообщило о значимой ассоциации между депрессией и баллами по доменам качества жизни, измеренными с помощью инструмента KDQOL36 (Kidney Disease Quality of Life)¹⁷. Эти выводы подчеркивают тесную связь между различными аспектами психологического благополучия.

Социальный статус и депрессия

Наше исследование также показало, что депрессия была значительно выше у одиноких пациентов по сравнению с состоящими в браке (p = 0.004). По нашему мнению, это может быть связано с эмоциональной поддержкой, которую получают пациенты с ХБП, состоящие в браке, от своих партнеров.

Тревожность у женщин с ХБП

Что касается тревожности, было обнаружено, что она значительно выше у женщин с ХБП по сравнению с мужчинами (p = 0.027). Предыдущее исследование также сообщало о схожем результате¹⁸. Это можно объяснить большей чувствительностью женщин к стрессовым жизненным событиям, таким как болезни. Гормональные различия также могут играть роль¹⁹.

Распространенность тревожности

Кроме того, исследование выявило высокую распространенность тревожности (50.4%) среди пациентов с ХБП, посещающих нефрологические клиники Иорданской университетской больницы. Наша распространенность тревожности ниже, чем в других исследованиях, где сообщалось о распространенности тревожности 57.1% и 71%^8,20. Это явление может быть связано с резкими изменениями образа жизни, через которые проходят пациенты с ХБП. Это может включать планы лечения, соблюдение режима приема лекарств, регулярные медицинские осмотры и процедуры, а также диетические модификации.

Связь тревожности с СКФ и липидным профилем

Помимо распространенности, наше исследование показало связь между тревожностью и СКФ, при этом у пациентов с более высокими уровнями СКФ отмечался более высокий балл тревожности (p = 0.047). Несколько исследователей утверждают, что эта связь может быть частично обусловлена психологическим стрессом, возникающим при снижении функции почек и связанных с этим серьезных изменениях общего состояния здоровья и образа жизни, которые пациент испытывает на ранних стадиях заболевания²¹.

Также была обнаружена связь между тревогой и различными параметрами липидного профиля. Несколько исследований пришли к аналогичным выводам. Гёбель и др. провели исследование, сравнивающее тридцать пациентов, страдающих тревожным расстройством, с тридцатью контрольными группами, и пришли к выводу, что у пациентов с тревогой был повышен холестерин и уровень ЛПНП (липопротеинов низкой плотности, Low-density lipoprotein, LDL)²². Дехеш и др. исследовали распространенность и связь тревожности и депрессии у пациентов с диабетом и обнаружили, что высокие баллы тревожности коррелируют с высоким уровнем ЛПНП и высоким уровнем триглицеридов, придя к выводу, что депрессия и тревожность могут повышать уровень циркулирующих катехоламинов и увеличивать активность липопротеинлипазы, что приводит к росту уровней холестерина и триглицеридов²³. Аналогично, исследования показали, что у пациентов с чистым генерализованным тревожным расстройством (GAD, General Anxiety Disorder) наблюдается значительно более высокий уровень холестерина и триглицеридов по сравнению с пациентами с сопутствующей тревогой и депрессией, что позволяет предположить, что повышение норадренергической активности может быть причиной этих результатов²⁴.

Многочисленные исследования также связывают тревожность с нарушениями липидного профиля. Повышение уровня липидов приводит к множеству серьезных состояний, таких как метаболический синдром и ишемическая болезнь сердца, которые, как было показано, осложняются и усугубляются тревогой^24,25.

Тревожность и качество жизни

Кроме того, была обнаружена положительная корреляция между тревогой и доменами качества жизни (физическая активность, психологическое состояние, социальные отношения и окружающая среда с p-значениями = 0.000, 0.000, 0.017 и 0.001 соответственно). Снижение баллов качества жизни сопровождается повышением баллов тревожности. Несколько исследований показали схожие результаты. Ли и др. провели исследование, изучающее связь между тревогой (измеренной с помощью шкалы депрессии и тревожности больницы) и качеством жизни (собранной с использованием опросника WHOQOLBREF) у пациентов с ХБП до диализа, которое выявило отрицательную значимую корреляцию между тревогой и всеми доменами WHOQOLBREF²⁶. В другом исследовании Морейра и др. изучали связь между тревогой и качеством жизни у детей и подростков с ХБП до диализа²⁰. Результаты показали отрицательную корреляцию между тревогой и всеми доменами качества жизни.

Связь уровня гемоглобина с качеством жизни

Кроме того, была выявлена положительная связь между уровнем гемоглобина сыворотки крови и доменами физического и психологического функционирования, что совпадает с другими исследованиями^27,28. В исследовании, проведенном в США, уровень гемоглобина в сыворотке крови оказывал влияние на качество жизни, причем более высокие уровни приводили к лучшему качеству жизни²⁹. Это может быть связано с ограниченным снабжением кислородом, ассоциированным с низким уровнем гемоглобина, что влияет на физическую работоспособность³⁰.

Связь других лабораторных показателей с качеством жизни

Наше исследование также показало связь между психологическим доменом и уровнями альбумина и фосфора в сыворотке крови. Повышение уровня альбумина в сыворотке крови приводит к более высоким баллам по психологическому домену, что является схожим результатом, найденным в литературе³¹. Напротив, уровень фосфора в сыворотке крови имел отрицательную корреляцию с этим доменом, что также было обнаружено в литературе²⁸. Было установлено, что СКФ имеет положительную корреляцию с психологическим доменом, что соответствует результатам Чоу и др.³².

Связь окружающей среды с качеством жизни

Относительно домена окружающей среды, мы обнаружили, что старение (увеличение возраста) положительно коррелирует с этим доменом. Это может быть связано с духовными практиками и религиозными убеждениями арабских мусульманских семей, которые побуждают их оказывать поддержку пожилым людям и рассматривать заботу о пожилых членах семьи как сыновний долг и семейную обязанность³³.

Общая корреляция между депрессией, тревогой и качеством жизни

Мы также обнаружили, что депрессия и тревожность имеют отрицательную корреляцию с качеством жизни. Эта связь была отмечена в предыдущем исследовании²⁶. Аналогично, Сенанаяке и др. также нашли такую же связь между депрессией и качеством жизни³⁴.

Влияние социодемографических факторов на качество жизни

Что касается социодемографических переменных, было установлено, что образование и наличие работы влияют на качество жизни, особенно на физический домен. Пациенты с высоким уровнем образования имели высокие физические показатели, что соответствует предыдущим исследованиям^27,28,34. Мы полагаем, что высокообразованные пациенты демонстрируют понимание и лучшую осведомленность относительно соблюдения плана лечения и посещения последующих приемов. Кроме того, они имеют более высокий уровень знаний и, возможно, живут в лучших экономических условиях. Пациенты, имеющие работу, демонстрировали более высокие показатели физической активности по сравнению с безработными пациентами, и Кефале и др., обнаружившие схожие результаты, объясняют это лучшим медицинским страхованием и финансовым положением²⁷.

Ограничения исследования

Общее количество участников (103) было набрано исключительно из нефрологических клиник Иорданской университетской больницы. Набор участников из одного медицинского центра ограничил нашу возможность расширить размер выборки и, вероятно, повлияет на обобщаемость результатов. Что касается стадий ХБП, неравномерное распределение участников по четырем различным группам стадий ХБП также явилось ограничением для сравнения распространенности депрессии и тревожности между этими группами.

Мы надеемся провести будущее исследование с привлечением большего количества медицинских центров в Иордании для охвата различных географических районов и увеличения числа привлеченных пациентов на разных стадиях ХБП.

Заключение

Пациенты с сопутствующими заболеваниями, включая ХБП, уязвимы к психологическому стрессу. Внедрение скрининговых программ или инструментов в рамках регулярных визитов может помочь в оценке и ранней диагностике психических заболеваний, включая депрессию и тревожность. Кроме того, лечение депрессии и тревожности улучшит качество жизни пациентов, учитывая отрицательную корреляцию, обнаруженную в исследовании. Мы настоятельно рекомендуем разработку программ психиатрического скрининга для этих пациентов, так как это также улучшит контроль ХБП и исходы лечения. Также мы настоятельно рекомендуем повысить осведомленность о психологическом благополучии пациентов с ХБП, особенно среди нефрологов.

Этические аспекты и согласие на участие

Исследование было одобрено этическим комитетом (Institutional Review Board, IRB) Университета Иордании. Письменное информированное согласие было получено от всех пациентов до включения в исследование.

Доступность данных

Наборы данных, использованные и/или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны по разумному запросу от соответствующего автора.

Аббревиатуры

• ХБП (CKD): Хроническая болезнь почек (Chronic kidney disease)
• Качество жизни (QoL): Quality of life
• СКФ (GFR): Скорость клубочковой фильтрации (Glomerular filtration rate)
• ИУБ (JUH): Иорданская университетская больница (Jordan university hospital)
• PHQ9: 9-пунктовый опросник здоровья пациента (9Item patient health questionnaire)
• GAD7: 7-пунктовый опросник генерализованного тревожного расстройства (7Item generalized anxiety disorder)
• WHOQOLBREF: Краткая форма опросника качества жизни Всемирной организации здравоохранения (The World Health Organization Quality of Life, Short Form)
• NKF: Национальный фонд почек (National Kidney Foundation)
• KDOQI: Инициатива по улучшению результатов лечения заболеваний почек (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)
• KDIGO: Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease Improving Global Outcomes)
• ТБП (ESRD): Терминальная стадия почечной недостаточности (End Stage Renal Disease)
• IRB: Этический комитет (Institutional Review Board)
• CKDEPI: Коллаборация по эпидемиологии хронической болезни почек (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
• KDQOL36: Опросник качества жизни при заболеваниях почек 36 (Kidney Disease Quality of Life 36)
• ЛПНП (LDL): Липопротеины низкой плотности (Low-density lipoprotein)
• GAD: Генерализованное тревожное расстройство (General Anxiety Disorder)

Ссылки

[Список ссылок не предоставлен в исходном тексте, поэтому не может быть переведен]

Информация об авторах

Авторы:

• Самиха Алшеллех (Sameeha Alshelleh) - Отделение нефрологии, Кафедра медицины, Университет Иордании, Амман, Иордания
• Абдулла Альхури (Abdullah Alhouri) - Отделение медицинской онкологии, Кафедра медицины, Имперский колледж Лондона, Чаринг-Кросс госпиталь, Лондон, Великобритания
• Алаа Тайфур (Alaa Taifour) - Кафедра медицины, Университет Иордании, Амман, Иордания
• Билал АбуХуссейн (Bilal AbuHussein) - Кафедра медицины, Университет Иордании, Амман, Иордания
• Фэрис Альврейкат (Faris Alwreikat) - Кафедра медицины, Университет Иордании, Амман, Иордания
• Мохаммад Абдельгани (Mohammad Abdelghani) - Кафедра медицины, Университет Иордании, Амман, Иордания
• Муханнад Бадран (Muhannad Badran) - Кафедра медицины, Университет Иордании, Амман, Иордания
• Юсеф АльАсад (Yousef AlAsa’d) - Кафедра медицины, Университет Иордании, Амман, Иордания
• Хуссейн Альхавари (Hussein Alhawari) - Отделение нефрологии, Кафедра медицины, Университет Иордании, Амман, Иордания
• Ашраф О. Овейс (Ashraf O. Oweis) - Отделение нефрологии, Кафедра внутренних болезней, Университет науки и технологий Иордании, Ирбид, Иордания

Вклад авторов

С.А.: разработка концепции, дизайн исследования, обзор литературы и написание рукописи; А.А.: статистический анализ, обзор литературы, написание рукописи; А.Т.: сбор данных, обзор литературы, написание рукописи; Б.А.: сбор данных, обзор литературы, написание рукописи; Ф.А.: сбор данных, обзор литературы, написание рукописи; М.А.: сбор данных, обзор литературы, написание рукописи; М.Б.: сбор данных, обзор литературы, написание рукописи; Ю.А.: сбор данных, обзор литературы, написание рукописи; Х.А.: обзор литературы, интерпретация данных, написание; А.О.: статистический анализ, интерпретация данных, написание, обзор литературы. Все участники дали согласие на публикацию результатов данного исследования.

Контактная информация

Корреспондирующий автор: Самиха Алшеллех (Sameeha Alshelleh).

Декларации об этике

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Дополнительная информация

Примечание издателя: Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и институциональных принадлежностях.

Права и разрешения

Открытый доступ: Данная статья лицензирована в соответствии с Международной лицензией Creative Commons Attribution 4.0, которая разрешает использование, распространение, адаптацию, преобразование и воспроизведение в любом носителе или формате, при условии указания авторства и источника, предоставления ссылки на лицензию Creative Commons и указания на внесенные изменения. Изображения или другие материалы третьих лиц, включенные в статью, относятся к лицензии Creative Commons, если не указано иное в пояснении к материалу. Если материал не включен в лицензию Creative Commons и предполагаемое использование выходит за рамки разрешенного законом или превышает его, необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Для получения копии лицензии посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Перепечатки и разрешения

Цитирование статьи:

Alshelleh, S., Alhouri, A., Taifour, A. et al. Prevelance of depression and anxiety with their effect on quality of life in chronic kidney disease patients. Sci Rep 12, 17627 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598022218732

Скачать цитату:

[Формат цитаты не предоставлен, поэтому не может быть переведен]

Поделиться статьей:

Любой, кому вы предоставите следующую ссылку, сможет прочитать этот контент:

[Ссылка для совместного использования не доступна в настоящее время]

Предоставлено инициативой Springer Nature SharedIt по обмену контентом.

Цитируется в

[Раздел цитирования не может быть переведен, так как он содержит ссылки на другие статьи, а не является частью основного текста.]