Майндфулнес-ориентированные программы для женщин с травмой и зависимостью: исследование

Коморбидность, связанная с травмой: серьезная угроза общественному здоровью

Расстройства, связанные с травмой, представляют собой серьезную угрозу общественному здоровью. По оценкам, распространенность посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в общей популяции составляет 3,9% (Koenen et al., 2017). Однако случаи воздействия травмы и связанные с ней посттравматические стрессовые симптомы непропорционально выше в маргинализированных группах, включая представителей расовых/этнических меньшинств (Dohrenwend et al., 2008; Schein et al., 2021), а также людей, испытывающих социально-экономическое неравенство, такое как низкий доход, неполная или отсутствие занятости (Dohrenwend et al., 2008; Garfin et al., 2014; Schein et al., 2021).

Посттравматические стрессовые симптомы часто сопровождают тревогу, депрессию (Ginzburg et al., 2010) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (РУПВ; Hien et al., 2021). Действительно, почти половина лиц, соответствующих диагностическим критериям ПТСР, также соответствуют критериям РУПВ (Goldstein et al., 2016). Исследования, как правило, подтверждают гипотезу самолечения (Haller & Chassin, 2014; Hawn et al., 2020), согласно которой воздействие травмы приводит к симптомам, таким как депрессия и тревога, которые, в свою очередь, связаны с более высоким употреблением психоактивных веществ в попытках саморегуляции психиатрических симптомов (Hawn et al., 2020; Leeies et al., 2010). Это самолечение часто может приводить к обратному процессу. Люди занимаются самолечением, чтобы справиться с симптомами ПТСР; однако приобретение и употребление психоактивных веществ может создавать рискованные ситуации, включая заключение под стражу, в которых с большей вероятностью могут произойти новые травматические события (MaríaRíos & Morrow, 2020).

Особый риск для бездомных женщин

Бездомные женщины особенно подвержены воздействию травм, симптомам ПТСР (Teruya et al., 2010; Tsai et al., 2015), сопутствующим ПТСР и другим психическим заболеваниям (например, тревоге, депрессии). Например, примерно две трети бездомных женщин сообщили о случаях изнасилования и насилия в детстве (Tsai et al., 2015). Предыдущие исследования с бездомными женщинами, проходящими лечение от РУПВ, показали, что 96% сообщили о физическом насилии, 85% — о сексуальном насилии, а почти 60% подвергались захвату (например, были похищены, Garfin et al., 2023a). Респонденты также сообщили о высоких показателях повторных тяжелых травм, произошедших как в детстве, так и во взрослом возрасте, что указывает на воздействие травмы на протяжении всей жизни и связанный с этим риск ПТСР (Garfin et al., 2023a).

Проблемы лечения и стоимость

К сожалению, симптомы ПТСР часто остаются без лечения, особенно в группах населения, испытывающих высокое неравенство; симптомы могут быть трудно поддающимися лечению из-за нехватки специалистов в области психического здоровья (Butryn et al., 2017) и устойчивых симптомов. Кроме того, средняя стоимость лечения ПТСР для ветерана оценивается в 19 630 долларов США (Davis et al., 2022). Почти половина лиц, обращающихся за лечением от РУПВ, будут продолжать соответствовать пожизненному диагнозу ПТСР (Belleau et al., 2017). Завершение лечения РУПВ у лиц с сопутствующим ПТСР особенно низкое (Roberts et al., 2015), что подчеркивает потребность этой группы населения в травмо-ориентированных и травмо-чувствительных методах лечения ПТСР. Трудности усугубляются для людей, испытывающих самое сильное экономическое неравенство, например, бездомных женщин. Например, люди с симптомами ПТСР сообщают о высоком уровне профессиональной нетрудоспособности (Evans et al., 2009; Makhasvili et al., 2014) и относительно низком качестве жизни (Ikin et al., 2010). Для бездомных женщин эти факторы могут еще больше усугубить экономические и социальные проблемы, усиливая циклы, ведущие к поддержанию и рецидиву бездомности и нестабильного жилья.

Первые линии психологического лечения и их ограничения

Первые линии психологического лечения симптомов ПТСР (например, когнитивно-процессуальная терапия, пролонгированная экспозиция) часто демонстрируют высокую эффективность в снижении симптомов, что подтверждается большими размерами эффекта (Bisson et al., 2013). Однако существуют важные опасения относительно этих методов лечения. Данные свидетельствуют о том, что от 35% до 62% лиц с диагнозами ПТСР и РУПВ прекращают травмо-ориентированное лечение (Belleau et al., 2017), что указывает на то, что текущие предложения по лечению не полностью удовлетворяют потребности населения. Кроме того, некоторые участники не чувствуют себя комфортно, раскрывая детали травмы, как это требуется в травмо-ориентированных когнитивно-поведенческих методах лечения (TFCBTs). Эти данные свидетельствуют о необходимости недорогих, доступных вмешательств, которые направлены на воздействие травмы и связанных с ней коморбидности у лиц с сопутствующими симптомами ПТСР и РУПВ. Кроме того, вмешательства, которые не полагаются исключительно на высококвалифицированных специалистов в области психического здоровья (например, психологов, психиатров, клинических социальных работников) и могут использовать профессионально обученных непрофессиональных работников, могут помочь увеличить доступность и варианты лечения в условиях сообщества (Connolly et al., 2021).

Майндфулнес-ориентированные вмешательства (MBIs) как потенциальное решение

Комплементарные и интегративные вмешательства, такие как майндфулнес-ориентированные вмешательства (MBIs), могут помочь удовлетворить потребность в недорогих, основанных на сообществе вмешательствах для устранения симптомов ПТСР и связанных с ними коморбидностей у лиц с РУПВ. MBIs — это способ обучения майндфулнес, или процессу фокусирования внимания на настоящем моменте без осуждения (Kabat-Zinn & Hanh, 1990; Lang, 2017). Они показали многообещающие результаты в снижении симптомов ПТСР (Khusid & Vythilingam, 2016; Polusny et al., 2015) и связанных с ними биологических маркеров стрессовой реакции (Black & Slavich, 2017; Bower et al., 2017) путем снижения физиологического возбуждения и улучшения внимания и принятия прошлого и настоящего (Lang et al., 2012). Они недороги и продемонстрировали приемлемость и осуществимость в выборках с травматическим опытом, низким социально-экономическим статусом, большим количеством представителей меньшинств (Dutton et al., 2014), включая выборки бездомных женщин (Garfin et al., 2023b). Более того, они могут проводиться непрофессиональными специалистами, обладающими опытом в области майндфулнес, но не имеющими высшего образования в области психического здоровья, что повышает доступность и расширяет возможности предоставления помощи.

Результаты клинического испытания MBSR

Недавний зонтичный обзор обобщил данные 22 воспроизведенных мета-анализов, демонстрируя устойчивый средний размер эффекта (SMD = 0,41, p < 0,05), хотя взаимодействие между группой и временем было значимым на T3, что указывает на большее улучшение в группе MBSR по сравнению с группой HP Control. Тесты контраста (Таблица 5) продемонстрировали значимые эффекты в группе MBSR по сравнению с группой HP Control в отношении воспринимаемого стресса на T2 (b = 2,43, 95% ДИ = 4,78, 0,07, p = 0,044, β = 0,34) и T3 (b = 3,27, 95% ДИ = 5,98, 0,56, p = 0,018, β = 0,45), а также качества жизни на T2 (b = 8,52, 95% ДИ = 3,07, 13,96, p = 0,002, β = 0,52) и T3 (b = 12,02, 95% ДИ = 5,84, 18,21, p < 0,001, β = 0,73).

Обсуждение: MBSR как дополнение к лечению

В этой статье представлены результаты первого клинического испытания, посвященного оценке эффективности вмешательства на основе MBSR для устранения коморбидности, связанной с травмой, у бездомных женщин, проходящих лечение от РУПВ. Мы использовали подход, основанный на вовлечении сообщества, включили жизненный опыт сообщества в разработку и администрирование нашего вмешательства, а также изучили ряд первичных (симптомы ПТСР) и вторичных (депрессия, тревога, качество жизни и воспринимаемый стресс) исходов, применяя целостный подход к пониманию улучшений в коморбидности, связанной с травмой, и качества жизни. Результаты предполагают, что MBSR может помочь в лечении нескольких ключевых психических заболеваний (тревоги и депрессии), которые часто сопровождают ПТСР и РУПВ, снизить стресс и улучшить качество жизни у бездомных женщин с травматическим опытом, проходящих лечение от РУПВ.

В среднем, как в группе MBSR, так и в группе HP Control, первичные (т.е. симптомы ПТСР) и вторичные (т.е. тревога, депрессия, воспринимаемый стресс, качество жизни) исходы улучшились со временем.

Первичная гипотеза не подтвердилась, но вторичные результаты обнадеживают

В отличие от предыдущих исследований (Jovanovic & Garfin, 2024), наша основная гипотеза — о том, что MBSR снизит симптомы ПТСР у бездомных женщин, проходящих лечение от РУПВ, по сравнению с группой внимания (attention control) — не подтвердилась. Обе группы, MBSR и HP Control, сообщили о значительном снижении симптомов ПТСР в ходе исследования, но эти различия не были статистически значимыми между группами вмешательства. Существует несколько возможных объяснений.

• Во-первых, драматическое улучшение симптомов ПТСР в обеих группах (MBSR и HP Control) могло быть связано с другими методами лечения, проводимыми в центре лечения РУПВ, что создало эффект сжатия, когда любые дополнительные преимущества от участия в программе MBSR не могли быть выявлены из-за ограниченного диапазона. Действительно, на объектах лечения РУПВ предлагались различные научно обоснованные методы лечения (например, TFCBT, диалектическая поведенческая терапия). Таким образом, участники, вероятно, подверглись одному или нескольким эффективным вмешательствам для лиц с ПТСР (см. Hoppen et al., 2023 для обзора как травмо-ориентированных, так и не травмо-ориентированных психологических вмешательств для лиц с ПТСР).
• Другим объяснением является то, что занятия в группе HP Control включали мероприятия (например, здоровое поведение, постановка целей), которые могли быть направлены на аналогичные механизмы, лежащие в основе мероприятий в группе MBSR, включая фокусирование внимания и улучшение концентрации (Bovend'Eerdt et al., 2009). Это могло улучшить эмоциональную регуляцию и самоконтроль, которые полезны для управления симптомами ПТСР и РУПВ (Westphal et al., 2017).

Улучшение вторичных исходов

Однако по остальным вторичным исходам (тревога, депрессия, воспринимаемый стресс, качество жизни) группа MBSR продемонстрировала в среднем большие улучшения, чем группа HP Control. В частности, было несколько значимых взаимодействий и значимых контрастов между назначением группы (MBSR и HP Control) и вторичными исходами на T2 и T3, все из которых указывают на то, что MBSR мог помочь улучшить исходы по сравнению с группой HP Control. На T3 улучшения в тревоге, депрессии, качестве жизни и воспринимаемом стрессе продемонстрировали значимые средние размеры эффекта в группе MBSR по сравнению с группой HP. Тесты контраста на T2 и T3 показали, что по сравнению с HP Control, участники, отнесенные к группе MBSR, сообщали о более низкой депрессии и воспринимаемом стрессе, а также о более высоком качестве жизни. Эти статистические различия и размеры эффекта соответствовали стандартным интерпретациям клинически значимых улучшений по всем показателям.

Взятые вместе, результаты предполагают, что MBSR может быть эффективным для лечения коморбидности, связанной с ПТСР, у лиц, проходящих лечение от РУПВ. Кроме того, результаты предполагают, что MBSR может усилить пользу существующих научно обоснованных вмешательств, потенциально служа полезным дополнением к установленному клиническому уходу для лиц с симптомами ПТСР при лечении РУПВ.

Преодоление ограничений предыдущих исследований

Наше исследование устранило несколько ограничений существующей литературы по MBIs для лиц, проходящих лечение от РУПВ, как выявлено в недавних систематических обзорах (FélixJunior et al., 2022; Korecki et al., 2020). Во-первых, хотя долгосрочные последующие оценки редки в литературе, нам удалось провести непосредственные пост-интервенционные (т.е. T2) и 6-месячные (т.е. T3) последующие оценки, сохранив большинство участников в нашем исследовании для обеих этих оценок. Это является особым преимуществом, учитывая трудности, связанные с долгосрочными последующими оценками в уязвимых группах, таких как бездомные женщины (Langer et al., 2021). Действительно, как в группе MBSR, так и в группе HP Control, мы сохранили более 80% участников к моменту последующего наблюдения T2. Как подробно описано в мета-аналитических данных, это выше среднего показателя удержания в интервенционных исследованиях с лицами, страдающими РУПВ (примерно 30%) или РУПВ и тяжелыми психическими заболеваниями (примерно 27%; Lappan et al., 2020).

Во-вторых, хотя многие предыдущие исследования не включали сравнительную или контрольную группу (FélixJunior et al., 2022), мы включили сравнительную группу с идентичным количеством сеансов. Несмотря на чрезвычайно высокую коморбидность симптомов РУПВ и ПТСР, лишь несколько предыдущих исследований оценили влияние MBIs при этих сопутствующих состояниях (FélixJunior et al., 2022), причем одно исследование выявило различия между группами, а MBIs продемонстрировали большие улучшения по сравнению с контрольной группой (Garland et al., 2016), а другое исследование представило описательную статистику, но не различия между группами (Amaro & Black, 2021). Korecki et al. (2020) выявили несколько пробелов в предыдущих исследованиях MBIs при лечении РУПВ, которые наше исследование восполняет. Более конкретно, мы включили недостаточно изученную популяцию (бездомные женщины с травматическим опытом) и продемонстрировали, что MBIs могут быть эффективно реализованы в контексте существующего лечения РУПВ. Кроме того, мы считаем, что наша кластерная регистрация (вместо рандомизации на уровне индивида) была улучшением по сравнению с некоторыми предыдущими исследованиями лиц, проходящих лечение от РУПВ, поскольку это снизило вероятность перекрестного загрязнения между резидентами, проживающими в непосредственной близости (Cook et al., 2016; Meurer & Lewis, 2015).

Важные оговорки и будущие направления исследований

Мы предостерегаем, что предыдущие исследования показывают слабые доказательства эффективности MBIs для лиц в острой фазе распространенных психических расстройств (Hedman-Lagerlöf et al., 2018). Наша работа уточняет это, предполагая, что люди с высокими текущими симптомами все еще могут извлечь пользу из MBIs в контексте одновременного продолжающегося психиатрического лечения и стабилизации острых симптомов. В частности, наши результаты предполагают, что MBIs могут предоставить дополнительные навыки, которые помогают клиентам поддерживать достигнутые в ходе лечения результаты в месяцы после выписки. Это расширяет исследования, предполагающие, что MBIs могут быть сопоставимы с другими научно обоснованными методами лечения РУПВ (Korecki et al., 2020), предполагая, что MBIs могут помочь в снижении симптомов, связанных с коморбидностью РУПВ.

Кроме того, мы отмечаем, что другие исследования в условиях сообщества показали, что лица с высоким уровнем травматического опыта в детстве менее восприимчивы к MBI, когнитивной терапии, основанной на майндфулнес (Canby et al., 2024). Это подчеркивает важность травмо-информированного подхода при проведении MBIs с группами, пережившими травму (Jovanovic & Garfin, 2024; Garland et al., 2016). Действительно, наша модифицированная программа MBSR была основана на предварительных смешанных методах исследований и была адаптирована к конкретным потребностям приоритетной группы населения (Garfin et al., 2023b). Более того, наше исследование проводилось с женщинами, в настоящее время зачисленными в программу проживания, что подчеркивает ценность MBIs как дополнения к текущему уходу, особенно для лиц с высоким уровнем травматического опыта или повышенными психиатрическими симптомами.

Ограничения и будущие исследования

Несмотря на то, что нам удалось реализовать модифицированное вмешательство MBSR в недостаточно изученной, крайне маргинализированной группе населения и сохранить относительно высокий уровень удержания участников в течение всего проекта, мы отмечаем несколько ограничений.

• Хотя мы провели одинаковое количество сеансов (девять) как в группах MBSR, так и в группе HP Control, количество контактных часов было немного выше в группе MBSR из-за проведения 4-часового ретрита.
• Мы не оценивали конкретные исходы, связанные с РУПВ (например, рецидив, тягу), хотя это важное направление для будущих исследований.
• Важно отметить, что исследование проводилось в период пика пандемии COVID-19, что потребовало ряда отклонений от первоначального протокола для защиты участников и персонала, а также для соблюдения местных рекомендаций общественного здравоохранения. Это могло добавить дополнительные угрозы внутренней валидности. Однако наш кластерный рандомизированный дизайн помог минимизировать эти эффекты. Поскольку межгрупповые различия все еще были очевидны по большинству исходов, исследования, проведенные в постпандемическую эпоху с меньшим количеством исторических конфаундеров, могут дать еще более сильные результаты.
• Хотя наша кластерная групповая принадлежность, вероятно, уменьшила перекрестное загрязнение между группами MBSR и HP Control среди участников, проживающих в одном и том же учреждении для лечения РУПВ, это могло снизить статистическую мощность (Torgerson, 2001). Тем не менее, недавний обзор показал незначительную разницу в размерах эффекта между кластерной рандомизацией, проведенной для предотвращения перекрестного загрязнения, и оценками эффекта лечения от рандомизации на уровне индивида (Magill et al., 2019), предполагая, что мы могли уменьшить предвзятость от перекрестного загрязнения, не искажая размеры эффекта.
• Хотя мы поддерживали относительно высокий уровень удержания участников с течением времени, возможно, что многие участники, у которых произошел рецидив РУПВ или тяжелых психических симптомов, не участвовали в последующих оценках, учитывая высокий уровень рецидивов, обычно наблюдаемый как при РУПВ, так и при других психических расстройствах (Brandon et al., 2007).
• Кроме того, мы отмечаем более высокий, чем хотелось бы, отсев на T3, поэтому мы были немного недооснащены для обнаружения межгрупповых различий на 6-месячном последующем наблюдении.

Большие, хорошо оснащенные клинические испытания, которые изучают эти ограничения в пост-COVID-19 условиях или сравнивают MBSR с обычным лечением (а не с контрольной группой внимания), могут быть оправданы. Будущие исследования также должны стремиться к дальнейшему улучшению показателей удержания и оценке последствий для науки о внедрении и долгосрочной устойчивости программ в прикладных условиях.

Наконец, мы отмечаем, что наше исследование проводилось в контролируемой среде с высококвалифицированным стационарным клиническим персоналом, готовым оказывать персонализированную помощь нашим участникам во время их участия в интервенционных процедурах. Следует проявлять осторожность при воспроизведении этого исследования в менее интенсивной среде. Мы предполагаем, что наличие клинического персонала для оценки, направления и лечения при проведении MBIs с аналогичными группами.

Заключение: MBSR как ценное дополнение к лечению

Наши результаты предполагают, что MBSR может быть безопасным и эффективным дополнением к лечению РУПВ для бездомных женщин с высоким уровнем травматического опыта, снижая симптомы распространенных коморбидностей и улучшая качество жизни. Дополнение существующего лечения РУПВ дополнительными подходами на основе MBSR может уменьшить коморбидность, связанную с травмой (в частности, депрессию, тревогу и воспринимаемый стресс) и улучшить качество жизни, потенциально устраняя упорные симптомы у этой группы населения (Belleau et al., 2017). Мы использовали жизненный опыт сообщества, повышая осуществимость и успех вмешательства. Будущие исследования должны продолжать изучать преимущества MBSR и связанных с ним модальностей для снижения неравенства в области здравоохранения в прикладных условиях.