Расстройства пищевого поведения и их связь с комплексным ПТСР и диссоциативным ПТСР

Расстройства пищевого поведения и их связь с комплексным ПТСР и диссоциативным ПТСР

Введение

Установлено, что посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и его симптомы ассоциируются с расстройствами пищевого поведения (РПП), особенно с РПП типа переедания и очищения [8, 9, 36, 70]. Более того, симптоматика ПТСР является надежным маркером более высокой степени тяжести и коморбидности, особенно у пациентов, проходящих лечение на более высоких уровнях интенсивности [15, 18, 19, 21, 59, 72, 77]. Пациенты с РПП и коморбидным ПТСР (РПП + ПТСР) обычно демонстрируют более высокие показатели по шкалам симптомов РПП, включая Опросник исследования расстройств пищевого поведения (Eating Disorder Examination Questionnaire, EDEQ) и Инвентарь расстройств пищевого поведения 2 (Eating Disorders Inventory 2, EDI2), а также симптомы расстройств настроения и тревожных расстройств, головные боли и снижение качества жизни [13, 14, 15, 16, 18, 20]. Было также показано, что у пациентов с РПП + ПТСР чаще наблюдается рецидив избегающего поведения, депрессии и симптомов РПП после стационарного лечения [78]. Однако гораздо меньше известно о комплексном ПТСР (кПТСР) и недавно определенном в DSM-5 диагнозе диссоциативного подтипа ПТСР (дПТСР) в отношении РПП.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (кПТСР)

Диагноз комплексного ПТСР (кПТСР) был впервые предложен Джудит Херман, но был кодифицирован лишь недавно в 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ-11) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2022 году [44, 90]. кПТСР отражает травматические эффекты у лиц не только с типичными симптомами ПТСР, такими как повторное переживание, избегание и гипервозбуждение, но и с симптомами, отражающими нарушения самоорганизации (disturbances in self-organization, DSO), характеризующиеся аффективной дисрегуляцией, негативной самооценкой и нарушениями в отношениях. Эти личностные особенности указывают на более изнурительное расстройство, чем ПТСР [61]. По оценкам, кПТСР встречается примерно у 25-50% лиц с ПТСР и свидетельствует о более сложных травматических историях, обычно характеризующихся множественными травматическими событиями, начавшимися в детстве и продолжающимися во взрослом возрасте (комплексная травма) [91]. У лиц с ранним началом РПП, начавшимся в детстве, сообщалось о более высокой дозе травмы по сравнению с теми, у кого РПП началось позже [13, 20, 22, 60]. Множественные травматические события и/или типы травм в жизни человека ассоциировались в популяциях без РПП с большей степенью тяжести и сложностью симптомов [30, 37, 79, 81]. На сегодняшний день существует только один отчет в литературе, касающийся определенного в МКБ-11 кПТСР и определенного в DSM-5 РПП. В этом исследовании Дэй и коллеги сообщили, что кПТСР часто встречается у пациентов, обращающихся за лечением по поводу РПП, и что оно связано с еще большей тяжестью, чем типичное ПТСР [32, 33]. Это согласуется с исследованиями, показывающими, что высокая доза детского жестокого обращения (включая сексуальное, физическое и эмоциональное насилие, а также физическое и эмоциональное пренебрежение) ассоциируется с высокой степенью тяжести РПП и коморбидностью [60]. Другие исследователи сообщали об уникальных проблемах лечения коморбидных РПП и комплексного ПТСР, включая акцент на терапевтическом альянсе с фокусом на эмоционально-реляционных процессах [31, 64, 73]. Хотя диагноз кПТСР был спорным [56, 68, 69, 91], многие клинические исследователи подчеркивают его клиническую полезность [2, 43, 63]. В крупном метаанализе исследователи обнаружили, что исход лечения может зависеть от времени начала психологической травмы, причем детская травма ассоциируется с меньшей эффективностью психологических терапий при симптомах кПТСР [52].

Диссоциативное посттравматическое стрессовое расстройство (дПТСР)

Параллельно с развитием кПТСР в психиатрической литературе, дПТСР было принято в DSM-5 в 2013 году для описания подгруппы ПТСР, характеризующейся дополнительными диссоциативными симптомами деперсонализации и/или дереализации [1, 88]. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе было установлено, что дПТСР встречается у 48% пациентов с определенным в DSM-5 ПТСР, хотя авторы отметили высокую степень гетерогенности между исследованиями [88]. Другие исследования отмечают, что дПТСР связано с большей степенью тяжести и повышенной коморбидностью по сравнению с лицами с ПТСР без деперсонализации и/или дереализации [39, 45, 53]. Хотя дПТСР было описано в ассоциации с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (РПУ), насколько нам известно, нет известных исследований дПТСР в выборках пациентов с РПП, несмотря на высокую степень ассоциации с тяжелыми предшествующими травмами, ПТСР, диссоциативными расстройствами и диссоциацией, включая деперсонализацию и дереализацию [12, 15, 18, 19, 21, 34, 41, 58, 66]. Дальнейшее уточнение эффектов травмы у пациентов с РПП, вероятно, увеличит наше понимание природы этих симптомов и способов их наилучшего лечения. Кроме того, нет известных исследований, изучающих сходства и различия между дПТСР и кПТСР у пациентов с РПП, хотя кПТСР ассоциируется с высокой степенью диссоциации [38, 42, 47, 49].

Цели и гипотезы исследования

Учитывая вышеизложенное, мы предприняли попытку изучить взаимосвязи между ПТСР, определенным в DSM-5, дПТСР, определенным в DSM-5, и кПТСР, определенным в МКБ-11, в смешанной группе пациентов, поступающих на лечение более высокого уровня (стационарное, частичное стационарное и интенсивное амбулаторное) по поводу РПП, РПУ, расстройств настроения и/или другой коморбидной психиатрической патологии, связанной с травмой, такой как ПТСР. По сравнению со схожей группой пациентов без РПП, также обращающихся за лечением, мы предположили, что пациенты с РПП будут иметь:

1. Более высокие показатели кПТСР, определенного в МКБ-11.
2. Более высокие показатели ПТСР и дПТСР, определенных в DSM-5.

В-третьих, мы также предположили, что среди пациентов с РПП подгруппы с кПТСР и дПТСР будут иметь более высокую степень тяжести и коморбидность по сравнению с теми пациентами с РПП без этих состояний. Наконец, мы также ожидали обнаружить значительное пересечение между кПТСР и дПТСР у пациентов с РПП.

Методы

Место проведения исследования

Исследование проводилось в программах SunCloud Health (SCH) – многопрофильной комплексной программе лечения пациентов с РПП, расстройствами, связанными с зависимостью, ПТСР и/или расстройствами настроения, включающей уровни стационарного, частичного стационарного и интенсивного амбулаторного ухода. Состояния пациентов рассматриваются в рамках интегрированного, целостного подхода. Трансдиагностическая философия программы подчеркивает лечение множественных, одновременных диагнозов, особенно когда травма играет центральную роль [8, 74, 75].

Этика

Данное исследование было одобрено Институциональным наблюдательным советом Brany (Файл № 23123961474), и все участники предоставили письменное информированное согласие на использование результатов их анонимных оценок.

Участники

Участниками были все взрослые пациенты, поступившие в одну из программ SCH, которые согласились принять участие в исследовании. Из 780 приглашенных к участию пациентов 635 (81,4%) предоставили письменное информированное согласие на использование результатов их оценок. Демографические характеристики выборки обобщены в Таблице 1, включая средний возраст и индекс массы тела (ИМТ) при поступлении, пол при рождении, гендер, сексуальную ориентацию, расу/этническую принадлежность и уровень ухода. Конкретные диагнозы РПП и РПУ также перечислены в Таблице 1.

Таблица 1. Демографические и базовые клинические характеристики пациентов с (n = 231) и без (n = 404) диагноза расстройства пищевого поведения (РПП) с использованием многомерного анализа ковариаций с возрастом, ИМТ при поступлении, гендером, расой и сексуальной ориентацией в качестве ковариат или хи-квадрат-тестов (* = p ≤ 0,05, ** p ≤ 0,01, *** p ≤ 0,001)

Из 635 поступивших пациентов, давших согласие на участие, 231 (36,4%) соответствовали критериям DSM-5 для РПП, а 404 – нет. Демографические характеристики выборки исследования по диагнозу РПП показаны в Таблице 1. Пациенты с РПП были значительно моложе, чаще относились к женскому полу и имели более высокий средний ИМТ, чем пациенты без РПП. Среди пациентов с РПП их конкретные диагнозы по DSM-5 также перечислены в Таблице 1. Более двух третей пациентов в исследовании также соответствовали критериям DSM-5 для РПУ. Процент субъектов с диагнозом РПУ не значительно варьировался между теми, кто имел РПП (71%), и теми, кто не имел РПП (66%, хи-квадрат = 5,269, NS).

Инструменты оценки

Диагностика текущих психических расстройств, представляющих интерес, т.е. РПП, РПУ, расстройств настроения, ПТСР и других коморбидных расстройств, проводилась психиатрами при поступлении с использованием полуструктурированных интервью на основе критериев DSM-5 (American Psychiatric Association, [1]). После получения согласия данные соответствующих медицинских карт пациентов и результаты самоотчетных опросников собирались на месте в течение 72 часов после поступления. Следующие данные были собраны из медицинской карты для анализа: возраст; уровень ухода при поступлении; поступившая программа; диагноз РПП; диагноз РПУ; диагноз ПТСР; диагноз расстройства настроения; другие коморбидные диагнозы; вес при поступлении; рост при поступлении; пол при рождении; гендерная идентичность; раса; и сексуальная ориентация. Кроме того, использовались следующие инструменты самоотчетного скрининга, все из которых показали хорошую надежность и валидность:

• Опросник исследования расстройств пищевого поведения (EDEQ): 28-пунктовый опросник самоотчета, оценивающий симптоматику РПП за последние 28 дней [62]. EDEQ имеет среднюю общую шкалу для общей оценки симптомов РПП, которая состоит из 4 отдельных субшкал в областях ограничения, заботы о питании, заботы о весе и заботы о форме.
• Опросник жизненных событий для DSM-5 (LEC5): инструмент самоотчета, оценивающий 17 возможных травматических событий, соответствующих критерию А ПТСР [87]. Пациенты, сообщающие о жизнеугрожающем событии или сексуальном насилии, которое произошло с ними и/или которое они видели, вместе с ответами пациента на Опросник ПТСР (см. ниже), будут соответствовать предварительному диагнозу ПТСР по DSM-5.
• Опросник ПТСР для DSM-5 (PCL5): 20-пунктовый инструмент самоотчета, оценивающий симптомы кластеров B, C, D и E ПТСР по DSM-5 за предыдущий месяц [4]. Общий пороговый балл ≥ 33 в сочетании с соответствием критериям B-E DSM-5 использовался как надежный индикатор предварительного ПТСР в других исследованиях, оценивающих симптомы ПТСР по DSM-5 за последний месяц [14, 19, 21].
• Международный опросник травмы (ITQ): 18-пунктовый инструмент самоотчета, оценивающий симптомы ПТСР и комплексного ПТСР, определенные в МКБ-11 [29, 48]. Многочисленные исследования показали поддержку факторной и дискриминантной валидности диагнозов ПТСР и комплексного ПТСР по МКБ-11 [67].
• Шкала диссоциативного подтипа ПТСР (DSPS): 15-пунктовый инструмент самоотчета, оценивающий симптомы диссоциативного подтипа ПТСР по DSM-5. Факторный анализ подтверждает наличие трех субшкал, отражающих дереализацию/деперсонализацию, потерю осознанности и психогенную амнезию [40, 92]. Шкала дереализации/деперсонализации используется для диагностики дПТСР при соблюдении критериев ПТСР, в то время как две другие субшкалы указывают на клинически значимые диссоциативные симптомы.
• Тест для идентификации расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT): 10-пунктовый скрининговый тест самоотчета, оценивающий симптомы расстройства, связанного с употреблением алкоголя (AUD) [76]. Пороговые баллы 7 и 8 показывают хорошую чувствительность и специфичность соответственно [57].
• Опросник для скрининга злоупотребления наркотиками (DAST10): 10-пунктовый инструмент самоотчетного скрининга, оценивающий симптомы РПУ, отличные от алкоголя и табака. Пороговый балл 2 показывает хорошую чувствительность и специфичность, оценивая симптомы РПУ, отличные от алкоголя [57, 93].
• Сокращенная шкала качества жизни Всемирной организации здравоохранения (WHOQOLBREF): 26-пунктовый инструмент самоотчета, оценивающий качество жизни человека в 4 отдельных доменах: физическое здоровье, психологическое здоровье, социальные отношения и окружающая среда [89]. Конфирматорный факторный анализ показал, что WHOQOLBREF обладает хорошими или отличными психометрическими свойствами надежности и валидности [80].

Анализ данных

Сравнение пациентов с РПП (n = 231) и без РПП (n = 404) проводилось с использованием многомерного анализа ковариаций с возрастом, ИМТ при поступлении, гендером, расой и сексуальной ориентацией в качестве ковариат. Отсутствующие данные варьировались от 2% до 10% от общего размера выборки в зависимости от инструмента оценки. Тест Little's MCAR (missingness completely at random) был статистически значимым (p ≤ 0,001), что указывало на то, что наши данные не были полностью случайными. Мы не смогли выявить каких-либо характеристик участников, связанных с отсутствием данных. Все отсутствующие данные, кроме диагнозов, были импутированы методом полной условной спецификации в SPSS 28 [50]. Было сгенерировано 12 импутированных наборов данных, и результаты были объединены с использованием правила Рубина (Rubin, 1987). Все статистические анализы проводились с использованием либо хи-квадрат-анализов, либо многомерных анализов общего линейного модели в SPSS 28 [50]. Размеры эффекта рассчитывались как V Крамера (для хи-квадрат-анализов) и частичная Эта-квадратичная (ηp²) (для многомерных анализов общего линейного модели). V Крамера варьируется от 0 до 1 и указывает на ассоциацию между категориальными переменными. Пороговые значения малых, средних или больших эффектов варьируются в зависимости от количества измеренных переменных, но, как правило, ≥ 0,40 указывает на сильный размер эффекта. Частичная Эта-квадратичная варьируется от 0 до 1, причем малые, средние или большие эффекты измеряются как 0,01, 0,06 и 0,14.

В дополнение к сравнению пациентов с РПП и без него, и для изучения клинической значимости дПТСР и кПТСР, мы также провели два других набора сравнений в группе пациентов с РПП: (1) пациенты с РПП с диагнозом дПТСР и без него, на основе предварительного диагноза ПТСР (как описано выше с использованием LEC5 и PCL5) и оценки субшкалы дереализации/деперсонализации DSPS ≥ 2; и (2) пациенты с РПП с диагнозом кПТСР и без него, на основе опубликованных критериев ITQ. Учитывая исследовательский характер данного исследования, мы не проводили пост-хок коррекции для количества выполненных статистических процедур, хотя, пытаясь избежать ошибок I типа, был использован уровень значимости α = 0,01 для определения статистической значимости. Также представлены размеры эффекта, которые считаются лучшим методом, чем только p-значения, для определения клинической значимости [82].

Результаты

Средние значения (± стандартное отклонение) психометрических показателей и клинических диагнозов у лиц с РПП и без него представлены в Таблице 2. Показанные статистические данные приведены после ковариации всех ковариат. Пациенты с РПП имели значительно более высокие показатели по всем следующим мерилам: глобальные баллы EDEQ, общие баллы LEC5 (случившееся и наблюдаемое вместе); общие баллы PCL5, все субшкалы DSPS, дименсиональные баллы ITQ PTSD и DSO, общие баллы PHQ9, баллы по шкалам состояния и черты STAIS, и субшкалы WHOQOLBREF. Кроме того, группа с РПП имела значительно более высокие показатели предварительного ПТСР по DSM-5 (на основе LEC5 и PCL5) (68% против 48%), дПТСР (на основе DSPS) (50% против 27%), предварительного ПТСР по МКБ-11 (37% против 25%) и кПТСР (на основе ITQ) (33% против 19%) по сравнению с группой без РПП (см. Таблицу 2). Группа с РПП также имела значительно более высокие показатели большой депрессивной расстройства (БДР), тревоги состояния и черты, а также большее употребление алкоголя (AUDIT) и психоактивных веществ (DAST10) по сравнению с группой без РПП.

Таблица 2. Клинические характеристики пациентов по диагнозу расстройства пищевого поведения (РПП) с использованием многомерного анализа ковариаций с возрастом, ИМТ при поступлении, гендером, расой и сексуальной ориентацией в качестве ковариат (* = p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001; Частичная Эта-квадратичная = ηp²)

Вторичные анализы в группе пациентов с РПП

Были проведены два набора вторичных анализов в группе пациентов с РПП для сравнения 1) пациентов с кПТСР и без него (Таблица 3) и 2) пациентов с дПТСР и без него (Таблица 4). В обоих случаях пациенты с РПП с кПТСР и/или дПТСР имели статистически значимо более высокие баллы по общему количеству типов травм за всю жизнь, показателям симптомов ПТСР (как PCL5, так и ITQ), деперсонализации/дереализации (DSPS), потери осознанности (DSPS), психогенной амнезии (DSPS), большой депрессии (PHQ9), тревоги состояния (STAIS5), тревоги черты (STAIT5), глобальным баллам EDEQ, употреблению психоактивных веществ (DAST10), а также худшее качество жизни (WHOQOLBREF) в доменах психологического и физического здоровья. Кроме того, пациенты с РПП с дПТСР (но не с кПТСР) имели значительно более высокие баллы по AUDIT. Несмотря на различия в p-значениях, все эти различия имели размеры эффекта от средних (ηp² ≥ 0,06 < 0,14) до больших (ηp² ≥ 0,14) соответственно.

Таблица 3. Клинические характеристики пациентов с расстройствами пищевого поведения отдельно по диагнозу кПТСР с использованием многомерного анализа ковариаций с возрастом, ИМТ при поступлении, гендером, расой и сексуальной ориентацией в качестве ковариат (* = p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001; Частичная Эта-квадратичная = ηp²)

Таблица 4. Клинические характеристики пациентов с расстройствами пищевого поведения отдельно по диагнозу дПТСР с использованием многомерного анализа ковариаций с возрастом, ИМТ при поступлении, гендером, расой и сексуальной ориентацией в качестве ковариат (* = p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001; Частичная Эта-квадратичная = ηp²)

Пересечение кПТСР и дПТСР

Наконец, 67% пациентов с РПП и кПТСР также соответствовали критериям для дПТСР (Таблица 3) (с большим размером эффекта), и наоборот, 51% пациентов с РПП и дПТСР также соответствовали критериям для кПТСР (с большим размером эффекта). Рассматривая группу с РПП в целом, 25% пациентов с РПП соответствовали критериям обоих расстройств, в то время как 39% не соответствовали ни одному из них (p ≤ 0,001, хи-квадрат = 16,711, V Крамера = 0,287). В группе без РПП 15% соответствовали обоим наборам критериев, в то время как 61% не соответствовали ни одному (p ≤ 0,001, хи-квадрат = 54,368, V Крамера = 0,391).

Обсуждение

Подтверждение гипотез

Наши первые две основные гипотезы были подтверждены результатами, т.е. показатели как кПТСР, так и дПТСР были значительно выше у пациентов с РПП по сравнению с пациентами без РПП. У пациентов с РПП были значительно более высокие показатели предварительного ПТСР по DSM-5 (68%) и дПТСР (50%), а также ПТСР по МКБ-11 (37%) и кПТСР (33%) по сравнению с пациентами без РПП. Примечательно, что размеры эффекта этих результатов были большими для дПТСР, средними для ПТСР по DSM-5 и малыми или средними для ПТСР по МКБ-11 и кПТСР.

Сравнение с предыдущими исследованиями

Наши результаты аналогичны выводам Дэй и коллег, которые сообщили, что 28,4% группы из 212 пациентов, обращающихся за лечением РПП, соответствовали критериям ITQ для кПТСР [32, 33]. В их исследовании у пациентов, получающих лечение в стационарных и частичных стационарных программах, были еще более высокие показатели кПТСР. В соответствии с их выводами, мы также обнаружили более высокую степень тяжести и большее нарушение в нескольких доменах у наших пациентов с РПП с кПТСР по сравнению с пациентами без кПТСР. Это включало значительно большую травматизацию, тяжесть и сложность симптомов, а также функциональные нарушения, о чем свидетельствуют более высокие уровни симптомов РПП, большой депрессии, тревоги состояния и черты, диссоциации, ПТСР, злоупотребления психоактивными веществами и более низкие оценки качества жизни, особенно в доменах физического и психологического здоровья. Как отмечалось в отчете Дэй и др., предыдущие исследования в литературе, сообщающие о высоких показателях ПТСР и связанной с ним коморбидности, вероятно, включали случаи кПТСР по МКБ-11, хотя оно не измерялось.

Связь кПТСР с диссоциацией

Наши данные также примечательны тем, что демонстрируют, что у пациентов с кПТСР наблюдались значительно более выраженные диссоциативные симптомы, а также дПТСР. Это включало сообщения о потере осознанности и психогенной амнезии, что ранее было описано у пациентов с РПП [12, 15, 18]. Другие исследователи отмечали высокую степень диссоциативных симптомов у лиц с кПТСР и что это может быть важным компонентом [38, 42, 47, 49, 65].

Распространенность и тяжесть дПТСР

Наши результаты также подтверждают, что у пациентов с РПП наблюдаются значительно более высокие показатели дПТСР по сравнению с группой без РПП. Насколько нам известно, это первое исследование, оценивающее распространенность дПТСР у пациентов с РПП в отличие от пациентов без РПП. Пятьдесят процентов пациентов с РПП соответствовали критериям DSPS, основанным на DSM-5, для дПТСР, тем самым устанавливая не только очень высокие показатели ПТСР в этой группе, но и дополнительные симптомы дереализации и/или деперсонализации. Кроме того, показатель 68% предварительного ПТСР на основе критериев DSM-5 в нашем исследовании значительно выше, чем показатели примерно 50%, ранее сообщавшиеся из других стационарных программ [19, 21, 72, 77]. Это может быть связано с большей долей пациентов с сопутствующими РПУ, которые, как правило, являются сильно травмированной группой, и меньшим процентом пациентов с нервной анорексией, ограничительного типа, которые, как правило, являются менее травмированной группой [6, 7, 9, 11, 17, 60].

Тяжесть и коморбидность при дПТСР

Наши результаты также подтверждают, что пациенты с РПП и дПТСР более симптоматичны, сложны и имеют более высокую степень тяжести различных коморбидных симптомов. Как и пациенты с РПП и кПТСР, пациенты с РПП и дПТСР имели значительно большую травматизацию, тяжесть и сложность симптомов, а также функциональные нарушения. Это проявлялось в больших симптомах РПП, большой депрессии, тревоги состояния и черты, диссоциации, ПТСР, злоупотребления психоактивными веществами и более низких оценках качества жизни. Как отмечалось в отношении кПТСР, предыдущие исследования, сообщающие о высоких показателях ПТСР и связанной с ним коморбидности у пациентов с РПП, обращающихся за лечением, вероятно, включали случаи дПТСР, хотя оно не измерялось. В результате диссоциативные симптомы, и, возможно, явные диссоциативные расстройства, вероятно, остались незамеченными и нелеченными. Наличие диссоциативных симптомов, как отмечалось, значительно влияет на подходы к лечению и исходы ПТСР [26, 28, 52]. Например, при использовании когнитивно-процессуальной терапии (CPT), перспективного метода лечения пациентов с РПП и ПТСР [10, 14, 83, 84, 85], лица со значительными диссоциативными симптомами имеют лучшие результаты при включении нарративного компонента травмы [68, 69]. Другие исследования лечения комплексной травмы и ПТСР с использованием подхода «Навыковое обучение в аффективной и межличностной регуляции» (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation, STAIR) показывают эффективность при включении использования нарративной терапии [26, 27, 28, 55].

Пересечение кПТСР и дПТСР: клинические последствия

Наше исследование является единственным на сегодняшний день, изучающим пересечение кПТСР и дПТСР с использованием стандартизированных инструментов в клинической популяции пациентов с РПП, РПУ, ПТСР и расстройствами настроения. Учитывая, что 25% пациентов с РПП соответствовали критериям обоих расстройств, очевидно, что каждое из этих состояний значительно пересекается с другим, и что дальнейшие исследования необходимы для уточнения и изучения последствий наших выводов. Тем не менее, можно с уверенностью сказать, что и кПТСР, и дПТСР, вероятно, сделают лечение гораздо более сложным, т.е. они могут увеличить рефрактерность к лечению и негативно повлиять на вовлеченность в лечение. Исследования показывают, что лица с кПТСР могут иметь более высокий процент отсева и демонстрировать меньшее субъективное улучшение после стандартных травмо-фокусированных психотерапий по сравнению с лицами с ПТСР, особенно при наличии в анамнезе детского жестокого обращения [5, 46, 71]. Учитывая это, клиницисты все чаще выступают за модульные или поэтапные подходы, а не за стандартные травмо-фокусированные протоколы для кПТСР, учитывая его сложную клиническую картину [35, 51]. Аналогичные выводы были получены у пациентов с ПТСР и диссоциацией, хотя раннее устранение диссоциации в ходе лечения может быть полезным [54, 86].

Ограничения исследования

Наше исследование имеет ряд существенных ограничений, которые включают ограниченный размер выборки, нерепрезентативную выборку лиц, обращающихся за лечением, и неравномерное распределение по полу. Кроме того, большинство наших пациентов с РПП имели OSFED (преимущественно атипичная нервная анорексия) или БРП, и только меньший процент имели НА или БРП. Кроме того, в нашей выборке пациентов с РПП наблюдались высокие показатели РПУ, что могло исказить результаты в пользу большей психопатологии. Сообщается, что дПТСР очень распространено в популяциях с РПУ [53]. Таким образом, аналогичные результаты могут не совпадать с результатами в других условиях лечения РПП, и необходимы будущие исследования в других программах лечения РПП для подтверждения этих результатов.

Заключение

В заключение, мы обнаружили высокие показатели как кПТСР, так и дПТСР в группе пациентов с РПП, обращающихся за лечением на более высоком уровне интенсивности, по сравнению с группой без РПП со схожими показателями РПУ. Как кПТСР, так и дПТСР были связаны со значительно большей степенью тяжести, сложностью и нарушениями, которые представляют серьезные проблемы для лечения как для пациентов, так и для клиницистов и программ. Учитывая, насколько распространенными являются ПТСР, кПТСР и дПТСР в сочетании с РПП, особенно на более высоких уровнях интенсивности, существует острая потребность в большем количестве исследований, ориентированных на лечение, а также в разработке практических руководств для этих сопутствующих состояний. Принципы и стратегии для разработки таких руководств, заимствованные из нескольких соответствующих научно обоснованных подходов, были недавно предложены [10]. Тем временем, интегрированные, травмо-информированные планы лечения могут успешно применяться для облегчения страданий и симптомов [3, 8, 14, 15, 15, 18, 18, 23, 24, 25, 26, 55, 64, 83, 84].