Предвкушение терапевтического пути после предиктивного тестирования на аутизм: исследование ожиданий родителей

Предвкушение терапевтического пути после предиктивного тестирования на аутизм

Разрабатываются основанные на работе мозга инструменты для выявления младенцев с очень высокой вероятностью развития аутизма и обеспечения предсимптоматической интервенции, хотя такие интервенции пока недоступны в клинической практике. Учитывая постоянные трудности с доступом к услугам по аутизму, мы стремились понять, как семьи могут использовать ранние предиктивные результаты для поиска поддержки. Мы проанализировали 55 интервью с родителями младенцев в возрасте 6-13 месяцев; одна группа имела опыт воспитания старшего ребенка с аутизмом (n = 30), другая не имела prior опыта воспитания ребенка с аутизмом (n = 25). Всем родителям было предложено рассказать, какие шаги они предпримут, если им скажут, что у их младенца, вероятно, разовьется аутизм. Обе группы описали намерение найти соответствующие услуги; родители с prior опытом воспитания детей с аутизмом предоставили больше конкретных деталей, основанных на prior знаниях. Группы разошлись в ожидаемой поддержке и источниках информации. Родители с опытом воспитания детей с аутизмом ожидали обращения за финансовой поддержкой через страховые и инвалидные пособия; те, у кого не было prior опыта, сообщили, что обратятся к своему педиатру за информацией или поищут в Интернете. Это качественное исследование проводилось с выборкой родителей, отобранных по их конкретному жизненному опыту, но, вероятно, не охватывает весь спектр потенциальных реакций на тестирование биомаркеров в младенчестве. Учитывая, что большинство услуг и пособий требуют официального диагноза, семьи, получающие предиктивные результаты в младенчестве, вероятно, столкнутся с трудностями при поиске соответствующих услуг. До внедрения предиктивного тестирования в первый год жизни исследователи должны учитывать свою обязанность поддерживать семьи, которые получают предиктивные результаты.

Введение

Диагностика расстройств аутистического спектра (далее — аутизм) может открыть множество дверей для семей, включая право на специализированные интервенции при аутизме, страховые выплаты и общие услуги по развитию, такие как логопедия, физиотерапия и эрготерапия (Occupational Therapy, OT). Таким образом, сама по себе диагностика является важным шагом, но, безусловно, не конечной точкой всего «терапевтического пути», который проходят родители, чтобы найти лучшие терапии и поддержку для своего ребенка. Метафора пути передает усилия и трудности, с которыми приходится сталкиваться родителям, чтобы направить своего ребенка на получение услуг, включая исследование вариантов, постановку в очереди, ведение сложной документации и бюрократии, а также оценку соответствия данной терапии или подхода для их конкретного ребенка.

В Соединенных Штатах (США) средний возраст постановки диагноза аутизм составляет 4 года, хотя большинство родителей впервые обеспокоены между 1-2 годами. В некоторых случаях аутизм может быть надежно диагностирован уже в 14-18 месяцев, и разрабатывается множество новых инструментов для выявления биомаркеров предрасположенности еще на более ранних этапах развития (например, в 6-12 месяцев). Мы используем термин «биомаркер предрасположенности» в соответствии с определением, разработанным Рабочей группой по биомаркерам Национальных институтов здравоохранения и Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (National Institutes of Health — Food and Drug Administration, NIH-FDA) Biomarker Working Group: «Биомаркер, указывающий на потенциал развития заболевания или медицинского состояния у человека, который в настоящее время не имеет клинически выраженного заболевания или медицинского состояния». Биомаркеры предрасположенности, которые сильно предсказывают будущий диагноз аутизма, могут быть использованы для выявления младенцев и детей младшего возраста, которые могли бы получить пользу от предсимптоматической интервенции. Некоторые из этих инструментов предназначены для младенцев-сиблингов старших детей с аутизмом, в то время как другие предназначены для применения в общей популяции. В дополнение к научным достижениям, законодательная база США смещается в сторону более широкого клинического использования тестирования на биомаркеры: 20 штатов США приняли законы, требующие определенной степени страхового покрытия для тестирования на биомаркеры, и аналогичные законопроекты были предложены еще в 13 штатах.

В предыдущем качественном исследовании интервью, которое мы провели с родителями младенцев с аутизмом и без него у старших сиблингов, почти все родители (54/55; 98%) сообщили, что были бы заинтересованы в использовании предиктивного теста на основе биомаркеров, если бы их беспокоило развитие их младенца, причем основной мотивацией было раннее участие в интервенциях и наличие большего времени для эмоциональной и финансовой подготовки. Здесь, с той же группой родителей, мы стремились понять типы интервенций и услуг, которые родители предполагали бы искать после получения информации о высокой вероятности развития аутизма у их младенца. В настоящее время не существует специфических для аутизма интервенций, доступных в клинической практике для детей в возрасте 6-12 месяцев, и только одно клиническое испытание было опубликовано на сегодняшний день, включающее детей этого возраста. В этом контексте мы стремились понять потенциальную роль положительного результата биомаркера (т.е. результата, предсказывающего будущий аутизм) в терапевтическом пути, который предпринимают семьи. Понимание того, как семьи ожидают использовать положительный результат биомаркера, имеет решающее значение для выявления потенциальных заблуждений относительно клинической полезности, которые необходимо будет устранить в предтестовом консультировании наряду с информацией о рисках, преимуществах и точности конкретного метода тестирования. Кроме того, прогнозирование дополнительной поддержки, которая может потребоваться семьям после тестирования биомаркеров, может информировать разработку будущих исследовательских исследований, предусматривающих раскрытие предиктивных результатов семьям.

Три конкретных исследовательских вопроса, которыми мы руководствовались в этом анализе, были:

• (1) Какие виды интервенций ожидают искать родители после получения положительного результата биомаркера?
• (2) Куда родители обратятся за дополнительной информацией и поддержкой?
• (3) Как ответы различаются у родителей с prior опытом или без него воспитания ребенка с аутизмом?

Методы

Пятьдесят пять полуструктурированных телефонных интервью были проведены с января 2020 года по январь 2022 года с двумя группами родителей: 30 имели prior опыт воспитания ребенка с аутизмом (Autism Experience, AE) от воспитания старшего ребенка с аутизмом, и 25 не имели опыта воспитания ребенка с аутизмом (No Autism Experience, NAE), хотя большинство семей в этой группе (20/25) имели по крайней мере одного старшего ребенка. Все родители AE и NAE имели младенца, который находился в возрастной группе, на которую ориентированы многие предиктивные тесты: 6-13 месяцев. Для участия требовалось наличие младенца в этой возрастной группе и возможность участвовать в интервью на английском языке. Процедуры исследования для всех родителей AE были одобрены Университетом Вашингтона в Сент-Луисе, а процедуры исследования для родителей NAE — Институциональным наблюдательным советом (Institutional Review Board, IRB) Детской больницы Сиэтла. Информированное согласие на участие и аудиозапись было получено в устной форме от всех участников до начала интервью, и все исследовательские процедуры выполнялись в соответствии с Федеральной политикой США по защите человека (Revised Common Rule). Демографические данные участвующих родителей представлены в Таблице 1.

Отдельные полуструктурированные руководства для интервью были разработаны авторами и использовались для оценки отношения родителей AE и NAE к тестированию на биомаркеры предрасположенности к аутизму (полные руководства для интервью опубликованы в другом месте; см. Washington et al., 2024). Интервьюируемым было предложено представить себе потенциальный предиктивный тест (с предиктивной магнитно-резонансной томографией (Magnetic Resonance Imaging, MRI) в качестве основного примера), который мог бы определить в возрасте от 6 до 12 месяцев, вероятно ли у их младенца развитие аутизма (Таблица 2). Затем интервьюер задал ряд вопросов об интересах и мотивации родителей к такому тестированию и их предполагаемой реакции на различные потенциальные результаты теста. Интервью проводились по телефону лицензированным клиническим психологом и опытным интервьюером, занимающимся качественными исследованиями, и были записаны на аудио и транскрибированы для анализа.

Как исследовательская группа, мы подходили к интервью в исследовательском ключе, с целью понять, как сложная, контекстуальная, сконструированная и субъективная реальность, переживаемая интервьюируемыми, может быть изменена более ранним знанием о том, что у их ребенка (или нет) вероятно развитие аутизма. Междисциплинарная команда соавторов включала исследователей, занимающихся разработкой инструментов для прогнозирования аутизма, клиницистов, социальных ученых и специалистов по биоэтике, разного возраста, карьерного этапа, пола и расовой/этнической принадлежности. Вопросы руководства для интервью были разработаны для максимально нейтрального описания технологий прогнозирования аутизма, с возможностями для углубленного изучения восприятия интервьюируемыми потенциальных преимуществ, рисков и предполагаемого воздействия применения предиктивных технологий для их младенца.

Мы использовали качественный контент-анализ, распространенный аналитический подход в исследованиях в области здравоохранения, который фокусируется на информационной составляющей интервью. Дедуктивное кодирование проводилось двумя кодерами в программе Atlas.ti. Мы создали первоначальный кодовый словарь, состоящий из дедуктивных кодов, полученных из вопросов руководства для интервью, и индуктивно дополнили кодовый словарь дополнительными понятиями, поднятыми в интервью. Интервьюер и вторичный кодер независимо закодировали первые три транскрипта, а затем встретились для пересмотра кодового словаря. Затем два кодера применили пересмотренный кодовый словарь к 70% транскриптов, обсуждая для разрешения расхождений, а оставшиеся 30% транскриптов были закодированы одним кодером.

Для текущего анализа мы сосредоточились на подмножестве данных: реакции родителей на вопрос о том, какие следующие шаги они предпримут в ответ на положительный результат биомаркера (Таблица 2). Мы пересмотрели соответствующие сегменты транскриптов и провели вторичное кодирование для разделения ответов родителей на более мелкие категории (например, упомянутые конкретные типы интервенций). Затем мы получили количественные сводки (т.е. частоту ответов) и качественные сводки путем внимательного чтения закодированных сегментов и составления описательных и интерпретационных меморандумов. Репрезентативные цитаты приводятся вместе с основными выводами ниже; цитаты могут отражать географические особенности и предпочтения семьи и не должны интерпретироваться как клинические рекомендации.

Результаты

Предполагаемые интервенции

На вопрос о конкретных следующих шагах после получения положительного результата, родители обеих групп ожидали период эмоциональной адаптации, а затем переход в «режим действий»:

«Я думаю, что я, вероятно, сразу после этого, отвезла бы ее домой, просто обнял бы ее и просто много любил. А потом, в общем, приступил бы к работе». (NAE 3)

Родители описали свою роль как основных защитников своих детей в получении доступа к услугам после положительного результата:

«Существует огромное бремя ответственности, потому что как родитель, теперь я должен действовать и пытаться сделать жизнь моего ребенка как можно легче». (NAE 24)

Родители обеих групп описали поиск терапий или поддержки для своих младенцев (Рис. 1). Однако родители AE были более склонны упоминать конкретные типы терапии, такие как логопедия, эрготерапия (OT), физиотерапия, прикладной анализ поведения (Applied Behavior Analysis, ABA) и раннее вмешательство (т.е. в США услуги, финансируемые по Части C Закона об образовании лиц с ограниченными возможностями).

Родители AE опирались на свой опыт со старшим ребенком, описывая свой подход к интервенции:

«С моим сыном он получает услуги. Так, естественная ABA, логопедия и OT. И я видела, как это действительно поддержало его развитие. Поэтому я хотела бы иметь возможность предложить то же самое [младенцу], очевидно, чем раньше начнешь, тем лучше». (AE 8)

Родители NAE были менее конкретны в своих ответах о предполагаемых интервенциях (т.е. не называли конкретные терапевтические модальности), но выражали аналогичное намерение искать любые доступные интервенции:

«Но любые, вы знаете, программы или лекарства или терапия, которые вы можете сделать для кого-либо для чего-либо, мы, вероятно, бросимся во все тяжкие. Мы сделали бы все, что могли для него, чтобы он процветал и, знаете, жил счастливой жизнью». (NAE 6)

Другие типы интервенций, упомянутые меньшей долей родителей, включали родительское коучинговое сопровождение, школьные услуги, диетические изменения, игровую терапию, дошкольные учреждения для развития или игровые группы, а также медикаментозное лечение (см. Рис. 1).

Родители обеих групп (43% AE, 60% NAE) также предполагали изменить способ взаимодействия со своим ребенком в ответ на положительный результат биомаркера, используя такие слова, как «целенаправленный» и «осознанный», чтобы описать свой подход. Многие родители AE заявили, что уже используют родительские стратегии, которым они научились со своим старшим ребенком с аутизмом, но ожидали активизировать эти усилия после получения информации о предрасположенности их младенца:

«Я думаю, мы бы просто приняли это, а затем позаботились бы о том, чтобы взаимодействие с ним было, знаете ли, целенаправленным и частым… когда [старший ребенок] был молод, мы читали книгу Early Start Denver Model». (AE 28)

Родители NAE, напротив, снова были менее конкретны относительно того, какие родительские стратегии они могли бы применить, но выражали аналогичное намерение, как и родители AE:

«Он мой четвертый ребенок. И я уделяю ему столько внимания один на один, сколько могу. Но я чувствую, что если бы я узнала, что у него аутизм, я бы, вероятно, приложила больше усилий для этого и, знаете ли, попыталась бы провести с ним гораздо больше, как вовлеченного времени». (NAE 4)

Источники другой поддержки или информации

Помимо формального вмешательства, родители обеих групп описали, куда они могли бы обратиться за дополнительной поддержкой или информацией после получения положительного результата биомаркера. Две группы разошлись в других источниках поддержки, которые они предполагали искать после получения положительного результата. Родители AE, опираясь на свой prior опыт, упомянули начало процесса подключения к государственным или федеральным программам, которые предоставляют специализированное для аутизма страхование или пособия по инвалидности для их младенца. Эти типы финансовой поддержки упоминались почти третью родителей AE (9/30) и никогда не упоминались родителями NAE (0/25), вероятно, из-за отсутствия знакомства. Родители AE, описавшие эту поддержку, видели явные преимущества в более раннем получении информации о предрасположенности к аутизму для начала процесса регистрации:

«Так, с [старшим ребенком], его ABA-терапия, вы даже не можете туда попасть, если они не считаются инвалидами через социальное обеспечение… так что, я имею в виду, есть много вещей, которые вам нужно привести в порядок, только чтобы получить им терапию. Так что я думаю, что это было бы просто начало всего этого веселого оформления документов». (AE 24)

Родители NAE, которые были менее знакомы с пособиями по страхованию и инвалидности, с большей вероятностью ожидали получения социальной поддержки. Около трети родителей NAE упомянули обращение в группы поддержки или поиск других родителей с аналогичным опытом:

«Знаете, социальные родительские группы, в которые мы могли бы вступить с другими родителями, переживающими нечто подобное… Я, вероятно, хотел бы поговорить с родителями детей, которые немного старше, чтобы узнать, знаете ли, что с ними случилось». (NAE 7)

Две группы также разошлись в предпочтительных источниках информации (Рис. 2). В отличие от родителей в группе AE, которые уже были осведомлены об аутизме, более двух третей родителей в группе NAE предполагали обратиться к своему педиатру за информацией в качестве первого шага:

«Я знаю, его отец определенно ходил бы по педиатрам, врачам и задавал бы много вопросов о том, что они могут сделать, чтобы помочь». (NAE 1)

Многие родители NAE также сообщили, что они будут проводить «собственные исследования» и искать информацию в Интернете, даже если многие признали риски столкновения с подавляющей или потенциально неточной информацией на онлайн-форумах. Как выразился один родитель:

«Наверное, я бы полез в интернет. И я бы сказал, знаете ли, «жизнь с аутичным ребенком», знаете ли, «день за днем, чего ожидать»… Я имею в виду, одна статья, вероятно, привела бы к другой, и это просто как бы раскрутилось». (NAE 5)

Вопросы о возрасте, в котором могут (или должны) начинаться интервенции

Родители обеих групп, хотя и чаще в группе AE, спонтанно задавались вопросом, в каком возрасте могут начинаться интервенции. Некоторые выражали предположение, что интервенции для младенцев должны быть доступны:

«Так что я думаю, что весь смысл всего [предиктивного тестирования] — быть полезным. Например, чтобы выяснить, к каким врачам должен ходить мой ребенок, какие виды лечения ему понадобятся? Что мы, как родители, должны делать, чтобы помочь им?» (NAE 16)

«Я уверен, что если бы мы могли узнать рано, мы могли бы начать интервенции рано, верно?» (AE 7)

Другие активно задавались вопросом, доступны ли интервенции для младенцев в первый год жизни:

«Я знаю про ABA и Floortime и OT и все такое. Но как это выглядит для восьмимесячного ребенка?» (AE 30)

«Существует ли какое-либо лечение в настоящее время, которое изменило бы исход?» (NAE 12)

Эта неопределенность относительно интервенций в этом возрастном диапазоне привела к тому, что некоторые родители предположили, что им придется искать информацию о возрастных ограничениях для услуг у потенциальных поставщиков услуг:

«Я думаю, что это будет обращение в места и выяснение, например, хорошо, в каком самом раннем возрасте к вам приходят дети с аутизмом?» (AE 21)

Несколько родителей, признавая эту неопределенность, описали важность оказания поддержки родителям в навигации по услугам после получения положительного результата.

«Я думаю, родителям будет трудно понять, что делать дальше. Потому что информации о том, как бы, знаете ли, недостаточно, нет, не было диагнозов у многих младенцев». (NAE 2)

Небольшая доля родителей в обеих группах (20% AE, 8% NAE) считала, что они, возможно, захотят подождать, прежде чем начинать интервенции для своего младенца, пока не появятся симптомы, что добавляет дополнительный элемент неопределенности. Родители привели несколько причин для желания подождать. У некоторых был негативный prior опыт раннего вмешательства или пренатального тестирования, что привело их к большей осторожности. Другие хотели подождать и посмотреть, какие симптомы проявятся у их младенца, чтобы лучше нацелить лечение. Как выразился один родитель:

«Я думаю, это была бы еще одна причина, по которой вы бы ждали до, как, 12 или 18 месяцев, чтобы начать эти терапии или интервенции, знаете ли, чтобы вы могли, знаете ли, убедиться, что, знаете ли, это то, что ему нужно». (AE 29)

Обсуждение

При прогнозировании действий, которые они предпримут в ответ на положительный результат биомаркера, родители с опытом аутизма описывали навигацию по знакомым путям к услугам по аутизму, в то время как родители без опыта сообщали, что они будут искать информацию о доступных услугах и способах их получения. Родители AE чаще упоминали конкретные типы поддержки и родительские стратегии, в то время как родители NAE давали меньше конкретики из-за отсутствия опыта. Группы расходились в источниках, к которым они могли бы обратиться за дополнительной информацией и поддержкой, причем многие родители AE описывали поиск финансовой поддержки, такой как пособия по инвалидности или страхование, а многие родители NAE, наоборот, описывали обращение к своему педиатру, интернет-источникам и/или группам поддержки. Наконец, некоторые родители в обеих группах либо выражали предположение, что предсимптоматические интервенции уже доступны, либо активно задавались вопросом, как рано терапии могли бы или должны начинаться.

Ограничения

Эти результаты освещают пробелы в понимании родителей и, вероятно, барьеры для доступа к услугам, которые могут повлиять на семьи в ближайшем будущем по мере продвижения тестирования на биомаркеры предрасположенности к клиническому внедрению. Важно отметить, однако, что они, вероятно, не охватывают весь спектр родительских реакций на тестирование биомаркеров в младенчестве, и конкретная выборка была отобрана потому, что она имела конкретный жизненный опыт, соответствующий нашим исследовательским вопросам, но не была демографически репрезентативной для общей популяции. Местоположение семей (родители AE — штат Вашингтон, Миннесота и Северная Каролина; родители NAE — штат Вашингтон) могло повлиять на результаты, учитывая географические различия в доступности и persyaratan для услуг по аутизму и раннему вмешательству. Кроме того, мы не систематически собирали информацию о социально-экономическом статусе зачисленных семей, что могло бы предоставить полезный контекст, учитывая доказательства того, что семьи с меньшими ресурсами сталкиваются с дополнительными барьерами в использовании диагноза ребенка для доступа к услугам по развитию. В дополнение, ограничением этого вторичного анализа является то, что в исходных полуструктурированных интервью родителям задавались общие вопросы о предполагаемом воздействии (Таблица 2), а не о конкретных источниках информации или типах интервенций, что могло затемнить или преувеличить различия между двумя группами.

Последствия для исследований биомаркеров аутизма

Реакции родителей в этом исследовании — как тех, кто не знаком с воспитанием детей с аутизмом, так и тех, кто имеет опыт — имеют важное значение для многочисленных текущих усилий по разработке инструментов для выявления аутизма в первый год жизни. Во-первых, существует огромная вариативность между различными юрисдикциями в том, что «считается» диагнозом аутизма для получения права на специализированные для аутизма терапии (такие как ABA) и страховые/инвалидные пособия. Несмотря на наше намеренное формулирование в руководстве для интервью (Таблица 2), родители во многих случаях смешивали положительный результат биомаркера с диагнозом аутизма и часто предполагали, что положительный результат предоставит доступ к услугам (или спискам ожидания услуг). В реальности это потребует системных изменений в критериях приемлемости и процедурах списков ожидания. Во-вторых, даже если бы положительный результат биомаркера давал право на участие, родители, вероятно, все равно столкнулись бы с трудностями в поиске подходящих услуг для своих младенцев, начиная терапевтический путь, который отличался бы (и был бы менее проторенным), чем путь родителей, ищущих услуги для старшего ребенка с аутизмом. В-третьих, и, наконец, существуют реальные ограничения в источниках информации, которые родители, особенно те, кто не знаком с аутизмом, ожидают консультировать после получения положительного результата. Педиатры сообщали, что чувствуют себя неподготовленными помочь семьям ориентироваться в «черном ящике» ухода за детьми с аутизмом, а информация, найденная в Интернете об аутизме, часто является неточной.

В совокупности эти последствия предполагают, что родителям, проходящим тестирование на биомаркеры предрасположенности, потребуется дополнительная поддержка и руководство. Но кто должен оказывать эту поддержку? Учитывая, что многие предиктивные инструменты остаются на стадии разработки, исследователи должны учитывать свои сопутствующие обязательства перед участниками исследований. В ожидании терапевтического пути — по крайней мере, пока предсимптоматические интервенции все еще теоретизируются, разрабатываются и тестируются — разговоры о согласии с семьями, рассматривающими тестирование на биомаркеры предрасположенности, должны быть прозрачными относительно ограничений пресимптоматического результата биомаркера для предоставления права на виды услуг, которые будут искать семьи. В США, например, даже общие услуги раннего вмешательства (Часть C) требуют установленного диагноза или демонстрируемой задержки развития для получения права, а младенцы с высокой вероятностью развития аутизма могут еще не иметь клинически значимых задержек в 6-12 месяцев. Ограничения инструмента биомаркера (например, возможность неточной предсказания) также должны быть четко сообщены родителям, учитывая предполагаемое вредное воздействие ложноположительных/отрицательных результатов.

Если исследователи решат делиться результатами биомаркеров с семьями, можно утверждать, что они несут ответственность либо за непосредственное предоставление, либо за помощь семьям в поиске соответствующих услуг для их младенцев с высокой вероятностью развития аутизма. Это может включать подключение семей к клиническим испытаниям новых предсимптоматических интервенций. Исследовательские группы могли бы предоставить или направить семьи на клинически валидную диагностическую оценку, когда ребенок достигнет соответствующего возраста. Клиническое внедрение тестирования на биомаркеры предрасположенности должно зависеть от доступности специализированных услуг для аутизма и эффективной поддержки семей в навигации, подкрепленной доказательствами того, что предсимптоматическое начало улучшает результаты у детей.